倪升榮 王勤美

青光眼常伴有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）的丟失，RNFL 的丟失受晝夜眼壓的波動［1］，動脈壓［2］等的影響，青光眼RNFL厚度具有重要的診斷價值［3］。影響中央角膜厚度（CCT）的因素有年齡［4］、眼壓［4-5］，及青光眼的分型［4-7］。CCT的改變與青光眼的視功能存在關(guān)聯(lián)，研究［4］指出開角型青光眼和閉角型青光眼的平均視野缺損度與CCT呈負相關(guān)。較薄的CCT是慢性閉角型青光眼視野進展的危險因素［8］。本文探討CCT和RNFL在慢性閉角型青光眼視功能損害中的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年6月溫州市中醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學附屬眼視光學醫(yī)院原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者36例（70眼），男16例，女20例；年齡44～81歲，平均年齡（61.80±7.82）歲。診斷根據(jù)［9］：（1）周邊前房淺，中央前房深度略淺或接近正常，虹膜膨隆現(xiàn)象不明顯。（2）房角為中等狹窄，有程度不同的虹膜周邊前粘連。（3）如雙眼不是同時發(fā)病，則對側(cè)的“健眼”盡管眼壓、眼底、視野均正常，但有房角狹窄，或可見到局限性周邊虹膜前粘連。（4）眼壓中等度升高。（5）眼底有典型的青光眼性視盤凹陷。（6）伴有不同程度的青光眼性視野缺損。排除：慢性閉角型青光眼排除繼發(fā)性房角關(guān)閉（UBM檢查可見虹膜及虹膜后腫瘤、囊腫，葡萄膜炎，虹膜角膜內(nèi)皮綜合征及其他引起房角關(guān)閉的繼發(fā)性青光眼）、既往LASIK手術(shù)史、眼內(nèi)手術(shù)史、其他角膜疾病及角膜接觸鏡配戴史者，雙眼晶體混濁程度差異大者。視野缺損度（MD）按照 Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）［10］分級標準：（1）輕度缺損：MD＜-6DB。（2）中度缺損：MD＜-12DB。（3）重度缺損 ：MD＞-12DB。其中輕度視野缺損組29眼，中度視野缺損組11眼，重度視野缺損組30眼。

1.2 方法 （1）雙眼眼壓測量：采用Goldman眼壓計測量雙眼眼壓，測量3次，取平均值。（2）視野測量：所有患者采用自動視野計（SBP-3000型 Topcon 日本）測量雙眼視野，檢查時，受檢者上身端坐，頭位正直，檢查者通過監(jiān)視屏觀察和調(diào)整受檢者眼位在視野最中心，先檢查黃斑閾值，再檢查固視，最后檢查整個視野，受檢者看見光標后立即按手中蜂鳴器，24-2程序在中心24°范圍內(nèi)測試54個點，并有部分重復測量。測量指標：平均視野缺損度（MD）等。（3）光學相干斷層掃描（OCT）檢查方法：應用美國RTVue FDOCT（A4.0.0.143，USA）檢查，被檢查者瞳孔處于自然狀態(tài)，分別選擇視盤（optic never head，ONH）模式掃描，視盤掃描即環(huán)形掃描視盤中心3.45mm直徑的RNFL平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度。（4）CCT：所有檢查均由同一位操作者測量?；颊哐雠P，雙眼滴表面麻醉藥2～3min后，矚患者向正上方注視房頂標志，用A型超聲探頭（NIDEK Echoscan US1800型，日本）垂直置于角膜中央測量CCT。探頭頻率10 MHz，每眼重復測量3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，多組間比較用方差分析，相關(guān)性采用pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間平均視野缺損程度 輕度視野缺損組為（3.08±1.85），中度視野缺損組為（8.57±1.51），重度視野缺損組為（22.63±4.29），三者間差異有顯著統(tǒng)計學意義（F=298.583，P＜0.001）。年齡比較，輕度視野缺損組為（61.31±7.13）歲，中度視野缺損組（62.27±9.30）歲，重度視野缺損組為（61.80±7.82）歲，三組存在方差齊性（Levene值=0.431，P=0.652），方差分析顯示三組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（F=0.097，P=0.908）。

2.2 各組RNFL和CCT均值比較 三組之間方差齊性檢驗顯示RNFL平均（Levene=2.966，P=0.058）、上方（Levene=2.450，P=.094）、 下 方（Levene=3.071，P=0.053） 的 厚 度 及 CCT（Levene=0.426，P=0.655），存在方差齊性。進行方差分析顯示，RNFL平均（F=48.360，P＜0.001）、 上 方（F=43.332，P＜0.001）、下方（F=46.299，P＜0.001）的厚度及 CCT（F=3.388，P=0.0.04），三組間比較差異有統(tǒng)計學意義。各組間RNFL和CCT均值比較結(jié)果：輕度和中度視野缺損組間RNFL平均、上方、下方的厚度和CCT差異無統(tǒng)計學意義，輕度視野缺損組和重度視野缺損組間RNFL平均、上方、下方的厚度和CCT差異有顯著有統(tǒng)計學意義，中度視野缺損組和重度視野缺損組間RNFL平均、上方、下方的厚度差異有統(tǒng)計學意義，而CCT中度及重度缺損組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 各組間RNFL和CCT均值比較結(jié)果（）

表1 各組間RNFL和CCT均值比較結(jié)果（）

早期缺損組 中度缺損組 重度缺損組 P1-2 P1-3 P2-3 AVGRNFL（μm） 105.69±13.14 98.71±22.06 67.67±14.44 0.203 ＜0.001 ＜0.001 SUPRNFL（μm） 106.56±16.54 99.12±22.98 67.73±13.56 0.208 ＜0.001 ＜0.001 INFRNFL（μm） 104.73±11.23 98.28±21.57 67.59±16.16 0.239 ＜0.001 ＜0.001 CCT（μm） 534±29.58 526.56±34.32 512.6±34.02 0.530 0.012 0.259

2.3 RNFL及CCT的相關(guān)性 多元線性回歸分析顯示，CCT與MD相關(guān)（b=-1.41，P=0.049），與RNFL平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度不相關(guān)。AVGRNFL與SUPRNFL存在相關(guān)（b=0.50，P＜0.01），AVGRNFL與 INFRNFL存在相關(guān)（b=0.499，P＜0.01）。進一步Pearson 線性相關(guān)分析CCT和MD存在顯著線性相關(guān)；RNFL平均、上方、下方的厚度相互之間存在顯著的線性相關(guān)。見表2。

表2 RNFL、CCT及MD的相關(guān)性

2.4 RNFL和CCT對慢性閉角型青光眼早期視野缺損敏感度的ROC曲線下面積比較 RNFL平均、上方、下方的厚度和CCT受試者工作特征曲線下面積（AROC） 分 別 為 0.888、0.887、0.885及 0.661均＞0.5有診斷價值，其中以平均RNFL的厚度參數(shù)（AVGRNFL）面積最大為0.888，診斷敏感性最大，見圖1。

圖1 RNFL和CCT的ROC曲線下面積

3 討論

青光眼常伴有RNFL的丟失，RNFL的丟失受晝夜眼壓的波動［1］，動脈壓［2］等的影響，青光眼RNFL的厚度具有重要的診斷價值［3］，早期青光眼患者比正常人RNFL明顯變?。?1］，本資料顯示輕度和中度視野缺損組間RNFL平均、上方及下方的厚度和CCT差異無統(tǒng)計學意義，早期視野缺損組、中度視野缺損組分別與重度視野缺損組在RNFL平均、上方及下方的厚度差異有統(tǒng)計學意義。隨著青光眼視野缺損的進展，慢性閉角型青光眼的RNFL呈現(xiàn)彌漫性的變薄，研究［12］也提示慢性閉角型青光眼RNFL特點有彌漫性變薄。

研究［7-8］指出房角可疑關(guān)閉患者及閉角型青光眼的中央角膜厚度較正常人??；CCT較薄的閉角型青光眼，后期視功能損害嚴重；本資料顯示早期視野缺損組和重度視野缺損組間和CCT差異有顯著統(tǒng)計學意義，重度視野缺損組CCT明顯變薄。CCT薄的慢性閉角型青光眼后期的視野缺損更加嚴重［13］。Pearson 線性相關(guān)分析顯示CCT和MD存在線性相關(guān)（P=0.017）。

CCT薄的閉角型青光眼的視野缺損更加嚴重［8，13］，多元回歸分析顯示CCT和RNFL各參數(shù)之間不存在相關(guān)性，而 RNFL 平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度之間存在顯著的線性相關(guān)性。提示慢性閉角型青光眼RNFL的損害特點是彌漫性的損害。由于重度視野缺損組較早期視野缺損組的CCT明顯變薄，其 RNFL 平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度也明顯變薄，但CCT和RNFL間不存在相關(guān)性，提示薄的CCT是慢性閉角型青光眼RNFL丟失的危險因素，推測薄的CCT患者，常規(guī)眼壓測量時未顯示高眼壓，臨床常會遺漏青光眼的診斷。因此臨床上對CCT薄的慢性閉角型青光眼患者，需要早期積極診斷及干預，防止視神經(jīng)纖維的丟失。比較RNFL和CCT的早期視野缺損敏感度的ROC曲線下面積。結(jié)果顯示RNFL平均厚度對慢性閉角型青光眼早期視野缺損診斷價值最大。

綜上所述，慢性閉角型青光眼CCT和MD存在負相關(guān)，薄的CCT是慢性閉角型青光眼RNFL損傷的危險因素，但是RNFL的丟失與CCT不存在線性關(guān)系，慢性閉角型青光眼的RNFL呈現(xiàn)彌漫性丟失的特點，相對于CCT，其RNFL平均厚度對慢性閉角型青光眼早期視野缺損均有較大的診斷價值。