成立 童松林? 高益斌 陸文杰

由于老年人活動能力、反應(yīng)能力及骨密度的下降，因輕微外傷造成的脆性骨折日益增加，其中，以股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為常見。骨質(zhì)疏松性骨折已嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，骨折后再次骨折的風(fēng)險明顯增大，因此在治療骨折的同時，還應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松癥。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越趨向于手術(shù)治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，提高生活質(zhì)量。作者采用微創(chuàng)固定結(jié)合補(bǔ)腎健骨治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2017年2月骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨轉(zhuǎn)子間骨折，男≥70歲，女≥65歲；骨密度T值≤-2.5。排除嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者。所有患者采用雙能X線吸收法（DXA）測定骨密度，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病臨床診療指南》世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。所有患者均采用閉合復(fù)位微創(chuàng)動力髖螺釘固定，觀察組術(shù)后服用補(bǔ)腎健骨的仙靈骨葆膠囊，對照組術(shù)后服用鈣爾奇D片。觀察組隨訪資料完整27例，其中男12例，女15例；年齡69～85歲，平均74歲。左側(cè)13例、右側(cè)14例。伴發(fā)疾?。禾悄虿?例，高血壓12例，冠心病3例，腦梗死后遺癥1例，肺炎5例，輕度老年性癡呆2例。對照組隨訪資料完整28例，其中男15例，女13例；年齡65～88歲，平均76歲。左側(cè)16例，右側(cè)12例。伴發(fā)疾?。禾悄虿?例，高血壓14例，冠心病4例，肺炎4例，輕度老年性癡呆1例。

1.2 方法 患者采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，應(yīng)用骨科牽引床閉合復(fù)位，C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子下作6cm長的縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌至股骨。緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì)插入帶有瞄準(zhǔn)器的鋼板，其近端貼近股骨大轉(zhuǎn)子。置入遠(yuǎn)端拉力螺釘?shù)膶?dǎo)針1枚，要求貼近股骨矩。在C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測下確認(rèn)導(dǎo)針定位符合術(shù)前要求的理想位置后，再進(jìn)行擴(kuò)孔、攻絲、測深等步驟，然后，擰入1枚合適長度的拉力螺釘，經(jīng)鋼板裝上套筒，擰入尾釘及鋼板側(cè)的螺釘，最后采用相同的方式置入近端拉力螺釘，逐層縫合，不放引流，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后第2天開始，觀察組服用仙靈骨葆膠囊，2次/d，3粒/次。對照組服用鈣爾奇D片，1次/d，600mg/次。用藥時間均為180d。麻醉清醒后患者臥床開始股四頭肌肌力鍛煉，根據(jù)患者全身情況、骨折類型和固定的牢固程度，術(shù)后1～2周在助步器輔助下部分負(fù)重行走。

1.3 療效評定 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛。（2）局部無異?；顒?。（3）X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。術(shù)后第90、180天分別測骨密度。觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間、骨密度值變化（L1-4骨密度值測定）、末次隨訪時功能恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評價?？偡譃?00分，包括疼痛42分，功能46分，畸形5分，關(guān)節(jié)活動7分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時間、骨密度值、功能恢復(fù)的比較 見表1。

表1 兩組患者骨折愈合時間、骨密度值、功能恢復(fù)的比較（）

表1 兩組患者骨折愈合時間、骨密度值、功能恢復(fù)的比較（）

組別 n 骨折愈時間（周） 腰椎骨密度值（g/cm2） 功能評定（分）術(shù)后90d 術(shù)后180d觀察組 28 12±1.19 0.761±0.044 0.812±0.495 89.33±2.18對照組 27 14.12±1.87 0.743 ±0.049 0.762 ±0.544 85.81±2.37 t值 -5.034 1.472 3.459 5.748 P值 ＞0. 05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組發(fā)生并發(fā)癥4例：術(shù)后內(nèi)固定松動1例，肺部感染2例，骨折畸形愈合出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥5例：下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染1例，傷口延遲愈合1例，尿路感染1例，術(shù)后內(nèi)固定松動致骨折畸形愈合1例。兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人口日趨老齡化。全球現(xiàn)約有2億人患有骨質(zhì)疏松癥，多見于＞65歲的老年人及絕經(jīng)期后婦女人群，患者常無特殊的臨床征象，僅表現(xiàn)為慢性持續(xù)性的疼痛、脊柱后凸、身高下降等［1］。骨質(zhì)疏松后骨骼生物力學(xué)強(qiáng)度的下降，有時即使出現(xiàn)輕微的外力也能造成脆性骨折。而股骨轉(zhuǎn)子間骨折被認(rèn)為是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥引起的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，亦為導(dǎo)致早期死亡的高危因素之一［2］。根據(jù)最近幾年全世界范圍內(nèi)對髖部骨折流行病學(xué)方面的調(diào)查研究，預(yù)估髖部骨折的病例數(shù)量將由1990年的166萬增至2050年的626萬［3］，給患者及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，保守治療需長期臥床易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，常伴有髖內(nèi)翻、肢體縮短等后遺癥，常導(dǎo)致久臥不起。多數(shù)學(xué)者對無手術(shù)絕對禁忌證的患者主張盡早內(nèi)固定手術(shù)，因置入堅強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定，可早期肢體功能鍛煉，明顯減低并發(fā)癥及死亡率。應(yīng)用微創(chuàng)動力髖螺釘治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定可靠、創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)［4］。本資料結(jié)果顯示，兩組手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥均較為少見。

伴有骨質(zhì)疏松癥的脆性骨折患者，在防治骨折時應(yīng)特別關(guān)注骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)科治療。西藥用于骨質(zhì)疏松癥，除基本用藥之外，主要有以抑制骨吸收為主的骨吸收抑制劑和以促進(jìn)骨形成為主的骨形成促進(jìn)劑。雙膦酸鹽類可以有效抑制骨吸收并能增加骨量，其療效十分顯著，逐漸成為防治骨質(zhì)疏松癥藥物治療的首選，被廣泛應(yīng)用于防治各類骨病，已經(jīng)被公認(rèn)為最具發(fā)展前景和抗骨質(zhì)吸收最高效的骨吸收抑制劑［5-6］。但對不能站立或坐直＜30min，服用雙膦酸鹽會增加發(fā)生食管不良反應(yīng)的危險。研究顯示，靜脈用雙磷酸鹽導(dǎo)致頜骨壞死的發(fā)生概率為0.8%～1.2%，絕大多數(shù)有拔牙病史［7］。

目前祖國醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識，大多數(shù)學(xué)者將其歸屬“骨痿”的范疇，認(rèn)為其主要的病因病機(jī)是腎虛。中醫(yī)認(rèn)為“腎”與“骨”密切相關(guān)，腎藏精，主骨而生髓，骨之固密和空疏是腎精盛衰的重要標(biāo)志。骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性的骨骼疾病，中醫(yī)藥“整體觀”的治療理念，具有優(yōu)勢。對骨質(zhì)疏松癥治療上多以補(bǔ)腎益骨為主要治療原則，以滋補(bǔ)肝腎而得以強(qiáng)筋健骨。仙靈骨葆膠囊的主要中藥成分是續(xù)斷、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、丹參、地黃、知母，其中以貴州特產(chǎn)的黔嶺粗毛淫羊藿為主藥，能補(bǔ)肝腎、益精氣、強(qiáng)筋骨；續(xù)斷補(bǔ)不足、續(xù)筋骨；補(bǔ)骨脂補(bǔ)益腎陽、溫通血脈；配以地黃、丹參、知母，益氣通絡(luò)、活血祛瘀，諸藥合用具有滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨的功效，能調(diào)節(jié)性激素水平，恢復(fù)骨代謝平衡，提高骨密度，增加骨強(qiáng)度，達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的。通過比較，發(fā)現(xiàn)服用仙靈骨葆膠囊組骨折愈合速度更快、骨密度值增加更為顯著，且功能恢復(fù)也更好。