張悅 何麗雅? 嚴(yán)建江 朱衛(wèi)東

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥休克，多器官功能障礙綜合征（MODS）。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥并發(fā)急性臟器功能障礙或組織低灌注或低血壓狀態(tài)，比如乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙等［1］。嚴(yán)重膿毒癥病死率高，嚴(yán)重威脅生命。膿毒癥的發(fā)生發(fā)展具有復(fù)雜的病理生理過程，目前研究表明與感染、炎癥、免疫和凝血系統(tǒng)功能改變等因素有關(guān)［2］。作者通過測(cè)定膿毒癥嬰兒血清免疫球蛋白IgM、IgG。IgA及補(bǔ)體C3、C4水平，探討與膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系，為臨床判斷病情提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2016年1月至2017年12月本院98例膿毒癥嬰兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院患者，年齡1～12個(gè)月，均符合中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性免疫缺陷病者，采血前3個(gè)月內(nèi)曾靜脈注射用免疫球蛋白，匹多莫德等免疫增強(qiáng)劑或激素等免疫抑制劑者。共納入非嚴(yán)重膿毒癥患兒65例，男38例，女27例；平均年齡（8.64±3.98）個(gè)月。嚴(yán)重膿毒癥患者33例，男20例，女13例，平均年齡（7.33±4.21）個(gè)月，兩組間性別與年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)病包括肺部感染31例、泌尿系感染26例、化膿性腦膜炎23例、敗血癥9例、腸道感染6例，皮膚感染2例，感染性心內(nèi)膜炎1例。

1.2 方法 收集患兒臨床資料，包括一般情況（姓名、性別、年齡、住址、電話號(hào)碼），詳細(xì)詢問病史及體格檢查，完成住院病歷書寫。進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿液分析、大便常規(guī)+潛血、生化、血?dú)?電解質(zhì)分析、血培養(yǎng)、X線胸片等。患者于入院后清晨空腹采集外周靜脈血3ml，3000r/min分離血清，于取樣后0.5h內(nèi)送檢，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特IMMAGE800特定蛋白分析儀及其配套試劑，采用免疫比濁法檢測(cè)膿毒癥患兒的IgM、IgG、IgA及補(bǔ)體C3、C4水平。檢測(cè)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SSPS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同膿毒癥組間血清免疫球蛋白、補(bǔ)體水平比較 見表1。

表1 不同膿毒癥組間血清免疫球蛋白、補(bǔ)體水平比較（）

表1 不同膿毒癥組間血清免疫球蛋白、補(bǔ)體水平比較（）

組別 n 血清免疫球蛋白 補(bǔ)體水平g/L IgM IgG IgA C3 C4非嚴(yán)重膿毒癥組 65 0.88±0.58 6.75±3.27 0.31±0.20 1.04±0.30 0.24±0.08嚴(yán)重膿毒癥組 33 0.32±0.14 3.52±0.86 0.11±0.06 0.50±0.24 0.13±0.06 t值 4.02 4.10 3.55 6.65 4.72 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同膿毒癥組間血清免疫球蛋白及補(bǔ)體缺乏情況 見表2。

表2 不同膿毒癥組間單一或多個(gè)血清免疫球蛋白或/和補(bǔ)體缺乏比較（n）

3 討論

膿毒癥有一系列復(fù)雜的病理生理過程，細(xì)菌感染是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的主要因素之一。膿毒癥的實(shí)質(zhì)是感染誘發(fā)失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）［3］。當(dāng)患者遭受嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)釋放大量的炎性因子，例如IL-6、IL-8、IL-1、IL-2、TNF-α等，隨著病情的進(jìn)展，炎性因子與抗炎因子失衡，吞噬細(xì)胞功能受損、免疫抑制以及補(bǔ)體激活，導(dǎo)致原發(fā)感染進(jìn)一步加重或出現(xiàn)繼發(fā)感染，從而誘發(fā)膿毒癥休克的發(fā)生，增加病死率［4］。

目前膿毒癥免疫功能抑制已經(jīng)受到國(guó)際上諸多研究學(xué)者的重視。Almansa R等［5］研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者中血清編碼免疫球蛋白基因出現(xiàn)過表達(dá)現(xiàn)象，使IgG生成受損。Bermejo-Martin JF等［6］研究認(rèn)為嚴(yán)重膿毒癥患者血清免疫球蛋白水平與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)，IgG1＜300mg/dl是死亡的危險(xiǎn)因素。Krautz C等［7］meta分析也指出，減少循環(huán)中的B細(xì)胞和血漿IgM水平與膿毒癥的存活率降低有關(guān)。Yuan Y等［8］認(rèn)為膿毒癥常發(fā)生補(bǔ)體缺乏，并解釋補(bǔ)體缺乏與T細(xì)胞功能受抑制的關(guān)系。本資料顯示，非嚴(yán)重膿毒血癥與嚴(yán)重膿毒血癥兩組中，血清免疫球蛋白IgM、IgG、IgA及補(bǔ)體C3、C4水平均有不同程度的降低，嚴(yán)重膿毒癥組水平降低較顯著（P＜0.05），與以上研究結(jié)論一致。

在膿毒癥的發(fā)展過程中，免疫功能受到抑制，出現(xiàn)低血清免疫球蛋白的機(jī)制尚不清楚，其原因可能為：（1）血清免疫球蛋白產(chǎn)生受到抑制。（2）血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管漏。（3）再分布或炎性滲出增加。（4）補(bǔ)體系統(tǒng)中IgG產(chǎn)生和利用的不平衡。（5）分解代謝增加。（6）漿細(xì)胞分泌Ig減少等［9］。而嚴(yán)重膿毒癥的血清免疫球蛋白水平較非嚴(yán)重膿毒癥組低下，可能為嚴(yán)重膿毒癥血清中抗體生成更少，血清免疫球蛋白消耗更多所致。而嚴(yán)重膿毒癥患者中補(bǔ)體C3、C4水平較膿毒癥組下降，可能為嚴(yán)重膿毒癥組患者存在更多的補(bǔ)體消耗，吞噬細(xì)胞功能受抑，合成補(bǔ)體能力下降。

免疫球蛋白是具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)上與抗體相似的球蛋白。IgG是血清中最主要的免疫球蛋白，可以通過胎盤，具有抗菌和抗病毒的作用［10］。IgM是分子量最大的免疫球蛋白，主要由脾臟和淋巴結(jié)中的漿細(xì)胞產(chǎn)生，在機(jī)體初次體液免疫應(yīng)答時(shí)最早出現(xiàn)，具有殺菌、激活補(bǔ)體、免疫調(diào)理和凝集作用。IgA在正常人血清中含量?jī)H次于IgG，分泌型IgA是機(jī)體黏膜局部抗感染免疫的主要抗體［11］。補(bǔ)體是存在于正常人和動(dòng)物血清與組織液中的一組經(jīng)活化后均有酶活性的蛋白質(zhì)，具有增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的趨化性和吞噬作用，增加血管通透性、中和病毒、細(xì)胞溶解、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)［12］。感染、腫瘤、內(nèi)分泌紊亂等可導(dǎo)致血清免疫球蛋白減少或補(bǔ)體缺乏，從而使患者不能發(fā)揮正常的免疫應(yīng)答和防御功能，嚴(yán)重者可死于不可控制的感染。嚴(yán)重膿毒癥患者血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平均較非膿毒癥組低下，本資料納入膿毒癥患者均為嬰兒，其免疫系統(tǒng)本身發(fā)育不完善，各器官系統(tǒng)功能較年長(zhǎng)兒更易受損害，因此嚴(yán)重膿毒癥嬰兒具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本資料顯示，非嚴(yán)重膿毒癥組多為單一表型血清免疫球蛋白或補(bǔ)體的缺乏，未發(fā)現(xiàn)＞3種血清免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏者。而嚴(yán)重膿毒癥患者多為≥2種血清免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏，因此，嚴(yán)重膿毒癥會(huì)伴有嚴(yán)重的免疫功能抑制，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)多種低水平的免疫球蛋白和補(bǔ)體，與非嚴(yán)重膿毒癥相比治療難度更大，預(yù)后更差，這與Ibrahiem SK等［13］的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥患者存在血清免疫球蛋白IgM、IgG、IgA和補(bǔ)體C3、C4均降低，當(dāng)存在≥2種血清免疫球蛋白和補(bǔ)體降低時(shí)，臨床治療難度較大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。血清免疫球蛋白及補(bǔ)體水平對(duì)評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。因此，膿毒癥患者應(yīng)密切關(guān)注免疫指標(biāo)，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷病情并進(jìn)行早期干預(yù)，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。