羅桂情 李億娟 黃秋環(huán)

【關(guān)鍵詞】糖尿?。粰n案管理模式；中國(guó)

中圖分類號(hào)：R587.1047文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.028

糖尿病發(fā)病率已達(dá)11.6%，糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)等，近幾年糖尿病的自我管理成為研究熱點(diǎn)，袁曉丹等[1]研究報(bào)道，糖尿病的個(gè)案管理對(duì)患者長(zhǎng)期治療效果較好。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病患者的治療已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于住院期間的治療，對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期治療和跟蹤隨訪也提出了更高的要求，團(tuán)隊(duì)檔案管理模式在糖尿病患者中的應(yīng)用，是本研究提出的新管理模式，該模式由糖尿病?？谱o(hù)士、?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)治療師、心理醫(yī)生、患者及家屬組成一個(gè)管理團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，為患者的長(zhǎng)期治療和疾病管理共同制定治療計(jì)劃并跟蹤實(shí)施，修訂計(jì)劃和實(shí)施，門診隨訪、電話隨訪評(píng)價(jià)治療效果后繼續(xù)長(zhǎng)期跟蹤治療的一種新模式。本文就國(guó)內(nèi)糖尿病檔案管理的現(xiàn)況、實(shí)施方法、今后檔案管理的發(fā)展方向進(jìn)行綜述，旨在為糖尿病患者長(zhǎng)期的隨訪及管理提供參考借鑒。

1國(guó)內(nèi)糖尿病患者檔案管理模式發(fā)展及現(xiàn)況分析

1.1授權(quán)管理模式這種模式是基于“授權(quán)和參與”，更適用于糖尿病患者的日常活動(dòng)[2～3]。對(duì)病人賦權(quán)的快速變化和病人參與護(hù)理計(jì)劃的增加表明，比起單純的疾病及其治療，更強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)及教育。這些變化使患者在日?；顒?dòng)中對(duì)疾病的普遍責(zé)任感邁出了一步。上個(gè)世紀(jì)末，國(guó)內(nèi)的糖尿病患者檔案管理，以紙質(zhì)版的病歷占多數(shù)，記錄的患者資料多側(cè)重于患者住院期間的治療、護(hù)理過(guò)程，對(duì)于院外的情況則應(yīng)用門診病歷進(jìn)行一些零散的病歷記錄，未形成系統(tǒng)的、連續(xù)的、長(zhǎng)期的跟蹤管理體系，后來(lái)西方發(fā)達(dá)國(guó)家率先利用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)建了電子病歷，而我國(guó)電子病歷則在10多年前開始在全國(guó)范圍內(nèi)普及，至今為止，除了少數(shù)偏遠(yuǎn)山區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)基本覆蓋全國(guó)。近年來(lái)，對(duì)糖尿病患者的“授權(quán)管理模式”成了國(guó)內(nèi)糖尿病管理的熱門話題。目前，國(guó)內(nèi)的糖尿病專家都比較認(rèn)可這種管理模式。

1.2個(gè)案管理模式個(gè)案管理的概念在國(guó)外最早于20世紀(jì)70年代被提出，主要出現(xiàn)在醫(yī)療保健、社會(huì)工作、人性化服務(wù)等領(lǐng)域。而我國(guó)則是近10年才開始將個(gè)案管理模式應(yīng)用于糖尿病患者的管理中，近幾年國(guó)內(nèi)糖尿病專家對(duì)個(gè)案管理的研究成果報(bào)道逐漸增多。個(gè)案管理是對(duì)慢性疾病的患者進(jìn)行住院期間及出院后的長(zhǎng)期跟蹤及隨訪，關(guān)注的是疾病的預(yù)防、治療、延緩慢性病的并發(fā)癥，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的治療、護(hù)理、計(jì)劃的實(shí)施與修訂、隨訪、跟蹤管理，從而達(dá)到綜合指標(biāo)長(zhǎng)期趨于穩(wěn)定，提高患者生活質(zhì)量，減少患者醫(yī)療費(fèi)用及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、利國(guó)利民的效果。陳妍妍等[4～8]研究表明，個(gè)案管理對(duì)糖尿病患者長(zhǎng)期的隨訪取得了較好的效果，目前國(guó)內(nèi)外已廣泛推廣并認(rèn)可這種管理模式，這種模式可以采用電話、微信、門診等隨訪形式對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤和管理，不需要投入大筆經(jīng)費(fèi)，比較容易推廣和普及。

1.3家庭團(tuán)隊(duì)管理模式家庭團(tuán)隊(duì)管理是患者與家屬組成團(tuán)隊(duì)，共同參與疾病的治療目標(biāo)的制定、實(shí)施、效果評(píng)價(jià)、修改目標(biāo)，這種模式主要是依靠親友團(tuán)隊(duì)的支持和關(guān)心，使患者在精神上有了強(qiáng)大依靠，從而增加了戰(zhàn)勝疾病、堅(jiān)持治療的信心。家庭團(tuán)隊(duì)管理模式主要作用是體現(xiàn)一個(gè)家庭的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和家庭的凝聚力，對(duì)患者的心理影響起著至關(guān)重要的作用[9～10]。這種模式也頗受同行的認(rèn)可，其重點(diǎn)是家屬支持，只要做好了患者家屬的思想工作，取得患者家屬的理解與配合，也比較容易推廣和普及。

1.4網(wǎng)絡(luò)工具管理模式楊?yuàn)檴櫟萚11]研究表明，糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理工具是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展，糖尿病患者數(shù)量急劇增多，不易管理等因素，進(jìn)一步研制、發(fā)展而來(lái)。具體模式概括為：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)工具進(jìn)行日常管理活動(dòng)→患者自身監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)→患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)工具發(fā)送相關(guān)數(shù)據(jù)→醫(yī)務(wù)人員利用該工具向患者反饋。網(wǎng)絡(luò)工具利用其創(chuàng)新多元化社交方式管理糖尿病患者，實(shí)現(xiàn)了跨網(wǎng)絡(luò)、跨終端平臺(tái)的特點(diǎn)，因此網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)實(shí)時(shí)、快捷、多樣，極大地迎合糖尿病管理的需要，彌補(bǔ)了患者在家自身管理的不足，能更好地控制自身糖尿病的發(fā)生發(fā)展。這種模式適用于會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)的患者及家屬，而對(duì)于偏遠(yuǎn)山區(qū)文化程度低的患者及家屬，則只能利用電話隨訪或者上門隨訪，對(duì)患者進(jìn)行院外的疾病管理和指導(dǎo)。該模式推廣對(duì)象為會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)的患者群體，目前已在國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛應(yīng)用及推廣，但是在網(wǎng)絡(luò)尚未覆蓋的極少數(shù)偏遠(yuǎn)山區(qū)，還不能普及。

2糖尿病檔案管理的實(shí)施方法

參照國(guó)內(nèi)的慢性病檔案管理模式，針對(duì)不同地區(qū)和不同文化程度的患者以及網(wǎng)絡(luò)化普及程度可采用不同的實(shí)施方式。

2.1紙質(zhì)版+信息管理平臺(tái)+電話隨訪相結(jié)合對(duì)于文化程度低的偏遠(yuǎn)山區(qū)患者或不會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)的城市老年患者，可采取醫(yī)院電子化檔案管理和患者紙質(zhì)化管理相結(jié)合的方法對(duì)患者進(jìn)行管理[12～13]。方法是發(fā)放紙質(zhì)的自我管理手冊(cè)給患者進(jìn)行院外自我監(jiān)測(cè)并記錄，自我管理。隨訪員運(yùn)用信息管理平臺(tái)，以電話、門診、上門家庭訪視的方法對(duì)患者進(jìn)行跟蹤管理，達(dá)到長(zhǎng)期治療和跟蹤的目的。該模式不需要投入大筆的經(jīng)費(fèi)，比較容易推廣和普及。

2.2微信群或QQ群等社交平臺(tái)的建立和管理方法是由具有高級(jí)職稱的臨床護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士，或具有10年以上內(nèi)分泌?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，或取得高校教師資格證并具有專業(yè)授課能力的人擔(dān)任管理員。由管理員建立QQ群或微信群，征得患者知情同意后將邀請(qǐng)會(huì)使用微信或QQ的患者入群，由若干名糖尿病?？谱o(hù)士、1名專科醫(yī)生、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名運(yùn)動(dòng)治療師、1名心理醫(yī)生、1名眼科醫(yī)生入群作為輔助管理員，另外邀請(qǐng)患者的親近家屬入群，組成一個(gè)管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤治療和管理[14～15]?；颊呒凹覍俚娜宏欠Q可以不使用真名，在群里面咨詢問(wèn)題，不用擔(dān)心暴露隱私，醫(yī)院方面也會(huì)保護(hù)患者隱私?；颊呒凹覍僭谠和鈭?zhí)行出院醫(yī)囑的過(guò)程中，假如出現(xiàn)了對(duì)口服藥、胰島素的使用、血糖的監(jiān)測(cè)等存在疑問(wèn)時(shí)，可以在群里面咨詢，群里面各個(gè)管理員分別負(fù)責(zé)飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、胰島素的使用規(guī)范的答疑解惑。其他的患者及家屬也看得到專家的答疑解惑的聊天記錄，如碰到同樣的問(wèn)題時(shí)，可以不必再咨詢，這樣可以節(jié)省專家及患者的時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)智能手機(jī)已基本普及，除了少數(shù)老人不會(huì)使用微信外，人們已經(jīng)把微信作為日常的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系工具。因此，該模式不需要投入大筆的經(jīng)費(fèi)，比較容易推廣和普及。

2.3U護(hù)平臺(tái)管理模式西方發(fā)達(dá)國(guó)家早在上個(gè)世紀(jì)末，就有許多的家庭醫(yī)生、私人醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)和市民，而我國(guó)從改革開放以來(lái)，都是以公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的中心，家庭醫(yī)生少之又少。而U護(hù)平臺(tái)管理模式是廣東醫(yī)院協(xié)會(huì)開發(fā)的國(guó)內(nèi)首個(gè)管理平臺(tái)，醫(yī)院端口主要由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)治療師、心理醫(yī)生作為健康管理師，患者端口由患者或家屬（都會(huì)使用智能手機(jī)APP平臺(tái)的情況下）組成，患者及家屬根據(jù)需要，可以在家里通過(guò)這個(gè)平臺(tái)呼叫家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生通過(guò)平臺(tái)定位，找到患者家庭位置，上門為患者提供各種家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，然后按照國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取一定的勞動(dòng)報(bào)酬，這種模式僅局限于發(fā)達(dá)國(guó)家或沿海的發(fā)達(dá)城市使用，對(duì)于偏遠(yuǎn)山區(qū)目前暫不適合推廣。

3今后糖尿病患者檔案管理的發(fā)展方向

3.1國(guó)外信息化大數(shù)據(jù)時(shí)代的管理平臺(tái)軟件的開發(fā)及應(yīng)用大數(shù)據(jù)時(shí)代知識(shí)更新?lián)Q代非?？欤瑖?guó)內(nèi)外都開發(fā)了許多糖尿病患者信息管理平臺(tái)軟件，例如，國(guó)外學(xué)者M(jìn)odave等[16]研究報(bào)道了一種信息管理軟件DiaFit，DiaFit（1版）是一個(gè)開源的、包容性的應(yīng)用程序，包括營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)、體力活動(dòng)的數(shù)據(jù)、藥物治療和血糖值以及患者報(bào)告的臨床結(jié)局。DiaFit支持藍(lán)牙從設(shè)備物理活動(dòng)感官數(shù)據(jù)上傳各種數(shù)據(jù)和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。該應(yīng)用程序提供了步驟統(tǒng)計(jì)、飲食信息和血糖值的匯總統(tǒng)計(jì)和圖表，供患者及其提供者進(jìn)行知情的衛(wèi)生決策。該軟件平臺(tái)適用于會(huì)使用智能手機(jī)的患者，在發(fā)達(dá)城市可以試著推廣應(yīng)用。

3.2國(guó)內(nèi)家庭健康管理師的推廣及應(yīng)用近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有廣西糖尿病信息管理平臺(tái)、綜合信息管理平臺(tái)[17]、社區(qū)居民糖尿病信息管理系統(tǒng)、基于SOA架構(gòu)的妊娠糖尿病信息管理系統(tǒng)[18]、“糖衛(wèi)士”APP[19]等多種軟件已廣泛應(yīng)用于發(fā)達(dá)城市，并取得了較好的研究效果。以上幾個(gè)平臺(tái)都比較容易操作，無(wú)需投入大量經(jīng)費(fèi)，容易普及。

3.3個(gè)體化管理+團(tuán)隊(duì)管理+網(wǎng)絡(luò)工具這個(gè)是今后糖尿病管理的發(fā)展趨勢(shì)，不管在發(fā)達(dá)地區(qū)還是偏遠(yuǎn)山區(qū)，對(duì)糖尿病的管理都要求長(zhǎng)期跟蹤，糖尿病信息管理工具可由各單位機(jī)構(gòu)根據(jù)地域情況靈活選擇，慢性病管理工具目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，但要求對(duì)諸如糖尿病等慢性病進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和跟蹤，做到既能緊跟形勢(shì)前沿的發(fā)展腳步對(duì)發(fā)達(dá)城市患者進(jìn)行跟蹤管理，又能照顧到偏遠(yuǎn)山區(qū)的基層和社區(qū)患者進(jìn)行全面覆蓋和管理。

當(dāng)前，網(wǎng)絡(luò)工具及軟件比比皆是，作為醫(yī)護(hù)人員與病人聯(lián)系的紐帶，網(wǎng)絡(luò)工具在延續(xù)護(hù)理中發(fā)揮了極其重要的作用?？禒q等人[20～21]研究表明，微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)對(duì)方式及自我管理行為有非常重要的促進(jìn)作用。而個(gè)體化的延續(xù)護(hù)理是另一個(gè)熱門的話題，延續(xù)護(hù)理（transitional care）是20世紀(jì)80年代在美國(guó)發(fā)展起來(lái)的一種新護(hù)理模式[22]。當(dāng)它被引進(jìn)我國(guó)時(shí)，在香港翻譯為過(guò)渡期護(hù)理，內(nèi)地則翻譯為延續(xù)護(hù)理。2016年，transitional care被Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù)錄入作為主題詞代替此前的“continuity of patient care”。猶如任何學(xué)科的理論和概念發(fā)展一樣，延續(xù)護(hù)理的概念將隨著理論的發(fā)展而出現(xiàn)各種定義和概念釋義。因此，對(duì)延續(xù)護(hù)理的概念分析就是一個(gè)需要探索的課題，這個(gè)領(lǐng)域有待國(guó)內(nèi)各界學(xué)者深入挖掘。

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（收稿日期：2018-04-26修回日期：2018-05-19）

（編輯：潘明志）