王飛

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2017》數(shù)據(jù)，我國現(xiàn)有高血壓患者2.7億，冠心病患者1100余萬，糖尿病患者逾 1億。這些人群都將在人口老齡化的今天成為心力衰竭的后備軍。同樣，全世界也都面臨著這個(gè)問題，國際心臟病學(xué)權(quán)威專家Braunwald教授曾預(yù)言，心力衰竭將成為未來心血管病的最后戰(zhàn)場。

作為一名心血管內(nèi)科醫(yī)生，在基層醫(yī)院遇見最多的心血管病就是心力衰竭和冠心病，在“全國心力衰竭日”這個(gè)主題日到來之際，我認(rèn)為有必要為大家贅述心衰的相關(guān)知識(shí)。

心臟像彈性減退的皮球

心力衰竭（以下簡稱心衰）是所有心血管病發(fā)展到晚期出現(xiàn)的一種臨床綜合征，由于冠心病、心肌病、高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致心肌受損，從而使心肌收縮力減弱或舒張功能障礙，就像彈性減退的皮球，心排血量減少，不能滿足機(jī)體組織細(xì)胞代謝需要，同時(shí)靜脈血回流受阻，靜脈系統(tǒng)淤血，引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液的變化，而致一系列的癥狀和體征。

心衰根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心衰、右心衰和全心衰3種類型；亦可依據(jù)射血分?jǐn)?shù)分成射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF ）和射血分?jǐn)?shù)處于中間值的心衰（HFmrEF即射血分?jǐn)?shù)40%～49% ）3種類型。

呼吸困難、水腫為主癥

心衰的表現(xiàn)按分型有所不同——

左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。比如出現(xiàn)活動(dòng)后的胸悶氣喘，夜間不能平臥位休息或者平臥位的時(shí)候胸悶、咳嗽，坐起減輕（夜間陣發(fā)性呼吸困難）；急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的端坐呼吸（只能坐著才可以呼吸）、咯粉紅色泡沫痰、四肢冰冷口唇紫紺，相對來說較容易發(fā)現(xiàn)。

右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。比如水腫和胃腸道淤血，患者乏力、食欲差、惡心嘔吐、下肢水腫，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)胸腔、腹腔積液等。值得一提的是，以這種表現(xiàn)為主的心衰在早期很容易被漏掉，尤其是老年人和一部分以心肌病為病因的年輕人心衰。而一些慢性的反復(fù)發(fā)作的心衰往往具有肺循環(huán)淤血和體循環(huán)淤血兩種表現(xiàn)。

5年生存率與惡性腫瘤相仿

通過醫(yī)學(xué)專家學(xué)者多年的努力，一部分心衰通過早防控、早發(fā)現(xiàn)、早治療達(dá)到了可控、延緩、減少住院次數(shù)的目的，但大多數(shù)心衰難以擺脫反復(fù)住院、猝死的后果，而慢性心衰的5年生存率與惡性腫瘤的相仿。所以，解決心衰的關(guān)鍵在于預(yù)防。

美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC/ AHA）將心衰分為ABCD4個(gè)階段：

A期就是有了危險(xiǎn)因素，如糖尿病、冠心病、高血壓，但是心臟的結(jié)構(gòu)、功能沒有改變，還沒有心衰的癥狀，在這一階段定期體檢發(fā)現(xiàn)和積極控制危險(xiǎn)因素，會(huì)控制一部分心衰的發(fā)生；

B期就是患者已經(jīng)得了心梗，但沒有心衰的癥狀；

C期就是患者心臟結(jié)構(gòu)已改變，也出現(xiàn)了心衰的癥狀；

D階段就是已經(jīng)到了嚴(yán)重的終末期階段，這時(shí)患者不僅會(huì)反復(fù)住院，發(fā)生猝死的幾率也非常高。

根據(jù)心衰ABCD4個(gè)階段的特點(diǎn)，需要制定出不同的預(yù)防措施，才能夠控制和延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展。

醫(yī)患雙方要共同努力

現(xiàn)在，治療心衰的方法除了藥物，器械治療也不斷獲得突破，但不可否認(rèn)的是，針對較重或重癥心衰的治療所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然是我國大部分心衰患者難以負(fù)擔(dān)的。因此，藥物仍然是目前治療心衰的主要手段。

目前經(jīng)過臨床研究證實(shí)的用于心衰的藥物主要有利尿劑（如速尿）、擴(kuò)血管藥（如硝酸酯類和硝普鈉）、強(qiáng)心劑（如洋地黃），以及用于調(diào)節(jié)控制神經(jīng)內(nèi)分泌的藥物：血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI、如洛汀新）、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB、如坎地沙坦）、 β受體抑制劑（如美托洛爾）和醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯）。此外還有新型的控制心衰藥物如新活素（重組人腦利鈉肽）、伊伐布雷定等。這些藥物各個(gè)作用靶點(diǎn)不同，適應(yīng)癥也不完全相同（編者注：可參閱本刊2018年8月刊的《“黃金三角”療心衰》一文，具體用藥請遵醫(yī)囑）。

各種病因的心衰以及心衰后的用藥盡管有所不同，但治療的思路和理念都大同小異。在這種情況下，患者是否能夠保持樂觀的心態(tài)，是否能夠從衣食住行方面注重對心臟的保護(hù)（比如注意防寒保暖，避免過度勞累和肺部感染等誘因；健康飲食如適當(dāng)控制鈉鹽攝入，保持一定量的蛋白質(zhì)，多食纖維素高的食物等；保持良好的生活習(xí)慣，不進(jìn)行強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)，規(guī)律排便、保持大便通暢等），是否能嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、復(fù)查，才是達(dá)到改善生活質(zhì)量、延長壽命的關(guān)鍵因素。而要做到這一點(diǎn)，醫(yī)生對心衰患者的教育和隨訪尤為重要。

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射血分?jǐn)?shù)

心臟不停息地進(jìn)行收縮舒張才能發(fā)揮泵血的功能，心室舒張末期充盈量最大，心室射血末期容積最小，舒張末期容積與收縮末期容積之差，即為搏出量。正常成年人，左心室舒張末期容積估計(jì)約為145毫升，收縮末期容積約75毫升，搏出量約70毫升。

搏出量占心室舒張末期容積的百分比，稱為射血分?jǐn)?shù)。患者在出現(xiàn)心功能不全時(shí)往往伴有射血分?jǐn)?shù)的降低。正常人的心臟射血約為55%～65%，當(dāng)射血分?jǐn)?shù)值降低至35%以下時(shí)發(fā)生惡性心律失常猝死的機(jī)會(huì)就大大增加。

心衰患者的自我管理

1.稱重

需要關(guān)注每天所吃的食物、水果中的含水量。腿腫、心衰加重患者應(yīng)保證每天的入液量比尿量略少或者平衡。每日的稱重需保持在早晨，排尿后、進(jìn)食之前進(jìn)行，將每天和前一天，前一周的體重情況進(jìn)行比較。

2.檢查水腫

每天檢查腳踝、腿是否腫脹，或身體其他部位存在水腫增長。出現(xiàn)水腫時(shí)，可以提高利尿藥用量（同時(shí)注意補(bǔ)鉀），當(dāng)然最好能盡快就診調(diào)藥。

3.監(jiān)測運(yùn)動(dòng)耐量

適當(dāng)?shù)腻憻?，可以增?qiáng)身體抵抗力，有利于心功能恢復(fù)。但心衰患者嚴(yán)重程度不同，對應(yīng)的運(yùn)動(dòng)量也不一樣。所以要記錄氣短癥狀——沒有氣短、氣短在稍用力后、氣短在劇烈用力后、氣短在靜息時(shí)等，以調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

4.監(jiān)測夜間呼吸情況

記錄夜間呼吸：能平臥、需要兩個(gè)枕頭或更多、端坐呼吸或被夜間的氣短憋醒等。

5.注意頭暈

記錄頭暈：從不頭暈、站立后頭暈、幾乎暈厥/暈厥。