錢程行，齊文濤，武永康

［作者單位］225000江蘇揚州，揚州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（錢程行，齊文濤，武永康）

顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）是一種特殊類型動脈瘤，是指顱內(nèi)同時有兩個或兩個以上的動脈瘤。相比于單發(fā)動脈瘤手術(shù)夾閉多發(fā)動脈瘤的難度較大。筆者對1例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者成功實施一期雙側(cè)入路手術(shù)夾閉，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，52歲。因“雙目復(fù)視伴眼瞼下垂9 d”入院。患者初次就診于眼科，以“左眼動眼神經(jīng)麻痹”收住入院，經(jīng)治療后無好轉(zhuǎn)。查頭顱MR+MRA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段見囊袋狀突起，大小約0.9 cm×0.5 cm；右側(cè)大腦中動脈M1段遠(yuǎn)側(cè)分叉部見囊袋狀突起，直徑約0.4 cm（圖1），后轉(zhuǎn)入筆者所在科治療。入院查體：T 37.1℃，P 85次/min，R 19次/min，Bp 130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識清楚，GCS15分（E4V5M6），右側(cè)瞳孔直徑約 3.0 mm，左側(cè)瞳孔直徑約5.0 mm，右側(cè)對光反射靈敏，左側(cè)無對光反射，左眼眼球內(nèi)收、上下運動障礙，頸軟，脊柱四肢無畸形，四肢運動對稱，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。

行全腦動脈造影（DSA）檢查示：左側(cè)后交通動脈瘤；右側(cè)大腦中動脈瘤；左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈瘤（3個）（圖 2）。

入院診斷：顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤；左眼動眼神經(jīng)麻痹。

圖 1 患者術(shù)前頭顱MR及MRA影像

圖 2 患者術(shù)前全腦動脈DSA影像

診療經(jīng)過：經(jīng)術(shù)前評估及與患者溝通后，決定在全麻顯微鏡下行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中先行左側(cè)后交通動脈瘤及脈絡(luò)膜前動脈瘤夾閉。手術(shù)先行左側(cè)翼點入路，術(shù)中見左側(cè)后交通動脈瘤呈囊泡樣，約 9.0 mm×6.5 mm×5.0 mm，瘤壁菲薄，色鮮紅，瘤體有一個籽泡突起，瘤頂與局部動眼神經(jīng)粘連甚緊，細(xì)致分離暴露瘤頸后妥善夾閉瘤頸，選用德國BRUAN公司FT752T瘤夾妥善夾閉瘤頸，夾閉后無載瘤動脈狹窄，也無“狗耳”現(xiàn)象。繼續(xù)沿頸內(nèi)動脈向遠(yuǎn)端分離，見脈絡(luò)膜前動脈遠(yuǎn)端小動脈瘤，約2.0 mm×2.5 mm×2.5 mm，暴露完全后，選用德國BRUAN公司FT740T瘤夾妥善夾閉瘤頸，后檢查無載瘤動脈狹窄，也無“狗耳”現(xiàn)象。檢查術(shù)野無滲血后關(guān)顱。重新消毒鋪無菌單，以右側(cè)翼點入路，顯露M1、M2，術(shù)中見M1直徑約3.5 mm，兩支M2直徑分別約為2.8 mm和2.5 mm，囊泡呈漿果樣，約6.0 mm×4.0 mm×4.5 mm，瘤頸指向前外側(cè)，顏色鮮紅，暴露瘤頸，選用YasgilFT750T鈦夾妥善夾閉瘤頸，探查后無載瘤動脈狹窄及“狗耳”現(xiàn)象。手術(shù)中未出現(xiàn)腦壓高、破裂出血等情況，術(shù)后患者返回普通病房，予以止血、預(yù)防感染、抗血管痙攣等常規(guī)治療。術(shù)后日復(fù)查頭顱CT未見再出血。術(shù)后1 W復(fù)查頭顱CTA（圖3）患者恢復(fù)良好，平穩(wěn)出院。

2 討論

圖 3 術(shù)后頸CTA復(fù)查示無殘余瘤頸，夾閉完好

據(jù)歐美國家的統(tǒng)計，MIA約占顱內(nèi)動脈瘤的10%～30%，由于較單發(fā)動脈瘤有更高的破裂風(fēng)險，故其致殘率、致死率非常高［1］。目前對于MIAs發(fā)病機(jī)制的探索尚未有一致的結(jié)果，但某些高危因素得到大部分學(xué)者的認(rèn)可，比如：高血壓、年齡偏大、肥胖、女性、黑色人種、吸煙、感染、家族遺傳史等因素有關(guān)［1，2］。這些因素可以被認(rèn)為可能是損傷血管組織的直接原因，也可能是長期的局部炎癥，降低了組織的修復(fù)功能。顱內(nèi)動脈瘤的診斷目前主要依靠CTA、MRA及DSA，三種方法各有各的優(yōu)勢。該例患者以眼部癥狀比較明顯就診于眼科，MRA提示發(fā)現(xiàn)并診斷MIAs，其方法簡單快捷、無創(chuàng)傷、無輻射，可以清晰顯示絕大部分腦血管，尤其對于造影劑過敏不適于做CTA的人群，但MRA空間分辨率稍低，容易被偽影所干擾。CTA具有和DSA檢查相似的結(jié)果，是大部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)顱內(nèi)動脈瘤的初篩工具，尤其是（三維CT血管成像）3D－CTA不僅可以顯示脈瘤的形態(tài)、大小、位置、與載瘤動脈的關(guān)系，而且對周圍血管解剖細(xì)節(jié)也有著較高的辨識力，由于其無創(chuàng)且優(yōu)勢明顯，目前已成為顱內(nèi)動脈瘤初篩的首選檢查手段，甚至可作為術(shù)后患者的評估檢查手段。數(shù)字減影血管造影（DSA）是公認(rèn)的動脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，時間及空間分辨率都較好，尤其對于小動脈瘤的敏感性和準(zhǔn)確性均較高，可以仔細(xì)觀察到動脈瘤的形態(tài)、大小，并且對顱底willis環(huán)系統(tǒng)的代償情況有一定的了解。

由于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤相比于單發(fā)動脈瘤有著更高的破裂風(fēng)險，目前多采用開顱手術(shù)夾閉和介入栓塞治療。大多數(shù)患者就診是以蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀為主，所以首要任務(wù)是確定責(zé)任動脈瘤即破裂動脈瘤，因為判斷責(zé)任動脈瘤對治療方案的選擇以及手術(shù)成功與否至關(guān)重要。Okuyama［3］曾報道在行手術(shù)夾閉MIAs過程中，由于對責(zé)任動脈瘤的判斷失誤，最終導(dǎo)致未處理的6名患者中，2例因動脈瘤再次破裂出血死亡，4例術(shù)后動脈瘤再次出血。責(zé)任動脈瘤常根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查確定，結(jié)合以往研究［4，5］一般認(rèn)為以下幾點有助于責(zé)任動脈瘤的推斷：（1）頭顱CT所示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）積血區(qū)域有助于破裂動脈瘤的定位；（2）彌散性SAH，CTA、DSA提示動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，如分葉狀、桑葚狀、有子泡等多為破裂動脈瘤；（3）根據(jù)破裂動脈瘤出血導(dǎo)致局部神經(jīng)臨床體征進(jìn)行定位診斷，如本例動眼神經(jīng)麻痹提示后交通動脈瘤；（4）若載瘤動脈上有多個動脈瘤，近端易發(fā)生破裂。

治療MIAs同時也需要綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)病、動脈瘤hunt－h(huán)ess分級等。關(guān)于MIAs的手術(shù)治療策略尚存在爭議，國內(nèi)外研究也有報道一期、二期手術(shù)均取得滿意的效果［6，7］。結(jié)合該病例，動脈瘤分布于雙側(cè)，開顱手術(shù)治療一、二期的手術(shù)指征對治療非常重要。相比于單發(fā)動脈瘤，手術(shù)夾閉多發(fā)動脈瘤的難度較大。當(dāng)MIAs位于一側(cè)時，其前循環(huán)動脈瘤可通過采用單側(cè)翼點入路或擴(kuò)大翼點入路進(jìn)行夾閉。越來越多的學(xué)者也通過一期單側(cè)入路來處理雙側(cè)分布的 MIAs［8－10］。 國內(nèi)學(xué)者蘭青［5］認(rèn)為雖然單側(cè)入路治療雙側(cè)動脈瘤，有著手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、能避免二次手術(shù)、再出血等優(yōu)點，但需根據(jù)個體情況、瘤體特點、術(shù)中等綜合考慮，不能一味追求單側(cè)入路，若手術(shù)進(jìn)行很困難，需及時終止，進(jìn)行一期或二期對側(cè)開顱手術(shù)夾閉。熊家銳［11］認(rèn)為對于基礎(chǔ)條件好、耐受能力強(qiáng)的患者，建議采用一期手術(shù)夾閉多個動脈瘤，尤其對于責(zé)任動脈瘤不明確的MIAs患者尤為重要。Sousa［12］在進(jìn)行46例大腦中動脈行一期對側(cè)動脈瘤的夾閉時，有16例（34.8%）未能成功夾閉，其中原因分別有：8例急性期腦水腫，3例因動脈瘤側(cè)向生長，4例因?qū)?cè)M1節(jié)段非常長，1例因MCA分叉和動脈瘤頸上有粥樣斑塊。Santana［7］在69例多發(fā)動脈瘤的手術(shù)過程中，43例通過一期單側(cè)入路夾閉動脈瘤，9例通過一期雙側(cè)入路夾閉動脈瘤，17例患者需要二期手術(shù)治療，結(jié)果認(rèn)為無論是一期、二期臨床結(jié)局都較好。

秦尚振［13］認(rèn)為原則上多發(fā)動脈瘤應(yīng)首先夾閉破裂動脈瘤，再一期處理完其他未破裂動脈瘤，這樣可預(yù)防再出血的風(fēng)險，同時可清除willis環(huán)周圍的凝血塊，減輕圍手術(shù)期的血管痙攣，對于高級別的動脈瘤，可予以去骨瓣減壓，降低顱內(nèi)壓，但同時也強(qiáng)調(diào)對于一期不能處理的MIAs，可行二期栓塞或手術(shù)夾閉。束旭?。?4］報道24例MIAs治療過程中，7例患者行二期治療，其中3例行介入栓塞治療，預(yù)后均良好。當(dāng)MIAs涉及后循環(huán)動脈時，治療方案首選介入栓塞治療，但對于hunt－h(huán)ess 4～5級的MIAs，手術(shù)治療需特別謹(jǐn)慎。有研究提示對于高級別的MIAs，無論手術(shù)治療還是介入栓塞治療，兩者的結(jié)局無差別［15］。該例患者動脈瘤雙側(cè)分布，左側(cè)后交通動脈瘤 （PCAA）及脈絡(luò)膜前動脈瘤（AChAA）；右側(cè)大腦中動脈瘤（MCAA）。大腦后交通動脈（PCA）起自頸內(nèi)動脈終段，與大腦后動脈吻合，是丘腦下部、丘腦腹側(cè)部、內(nèi)囊后肢、視束前1/3的重要供血動脈。

有學(xué)者［16］通過薈萃分析得出由PCAA破裂出血刺激導(dǎo)致的動眼神經(jīng)麻痹可通過手術(shù)夾閉的方法得到完全恢復(fù)，并且相對于血管內(nèi)治療，手術(shù)夾閉的效果更好。AChAA是指發(fā)自脈絡(luò)膜前動脈起始處至頸內(nèi)動脈終末處的動脈瘤，AChA管徑狹小、瘤壁薄、易閉塞等特點，治療上常帶來諸多困難。血管內(nèi)治療易引起術(shù)中AChAA破裂，導(dǎo)致對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失、同向偏盲等并發(fā)癥［17］。而在手術(shù)夾閉中，則要避免穿通支狹窄閉塞引起的組織缺血梗死，術(shù)中經(jīng)顱多普勒超聲檢測有助于避免這種情況。MCA是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，有研究顯示手術(shù)夾閉大腦中動脈瘤相比于血管內(nèi)治療要安全，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將手術(shù)夾閉納為MCAA首選治療［18］。有文獻(xiàn)認(rèn)為只要有可能，所有動脈瘤應(yīng)在一期治療，以免再出血，不管是一期還是二期雙側(cè)開顱入路夾閉動脈瘤，創(chuàng)傷大，對人體的基礎(chǔ)條件要求很高，患者的術(shù)前評估非常重要，但是也避免了分期治療病程過長，降低了未處理動脈瘤破裂的風(fēng)險［19，20］。

筆者認(rèn)為，若一期行單側(cè)入路進(jìn)行雙側(cè)動脈瘤夾閉，術(shù)中對腦組織牽拉過大，易引起腦組織挫傷及缺血梗死，所以需具備以下條件：（1）患者身體狀況較好，能耐受手術(shù)創(chuàng)傷；（2）術(shù)中其他動脈瘤暴露良好；（3）瘤頸指向、瘤頸特點易于夾閉，術(shù)者的手術(shù)水平也是一個重要考慮因素。所以行一期雙側(cè)入路夾閉動脈瘤主要單側(cè)入路不能暴露瘤頸，對側(cè)解剖模糊的情況下，對于術(shù)中不能夾閉的動脈瘤，可考慮二期血管內(nèi)治療。