仇樹(shù)帥，許維兵，熊 耀，仇海英

［作者單位］430000湖北武漢，武漢市第四醫(yī)院腫瘤放療機(jī)房（仇樹(shù)帥，許維兵，熊耀）；250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院供應(yīng)室（仇海英）

骨轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥之一，約占遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 1/2，其中 80%由乳腺癌［1］、前列腺癌［2］和肺癌［3，4］引起。 骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生部位以脊椎骨和骨盆多見(jiàn)，約占骨轉(zhuǎn)移癌的80%。因腫瘤的生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移處的骨組織出現(xiàn)破壞塌陷，從而引起疼痛，甚至發(fā)生病理性骨折或脊髓壓迫等癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間［5，6］。放射治療因能快速而有效緩解骨轉(zhuǎn)移部位疼痛，提高生存質(zhì)量而成為極為重要的治療方式［7，8］。腎臟對(duì)射線敏感，發(fā)生放射性腎損傷的概率與照射劑量、照射體積、照射時(shí)間及分割劑量等有關(guān)，一般認(rèn)為照射體積越大、照射劑量越高、分割劑量越大、發(fā)生放射性腎損傷的概率就會(huì)越高［9］。當(dāng)轉(zhuǎn)移部位發(fā)生在腎臟附近腰椎時(shí)，因?yàn)橐Ｗo(hù)腎臟盡可能少受照射，使得調(diào)強(qiáng)計(jì)劃射野角度受限。故筆者選取發(fā)生在腎臟附近脊椎體轉(zhuǎn)移癌行調(diào)強(qiáng)放療，目的是通過(guò)比較調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的優(yōu)劣，探討合適的射野角度，盡可能減少腎臟受照射劑量和體積，降低放射性腎損傷發(fā)生的概率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選病例條件2016年12月—2017年12月在筆者醫(yī)院行放射治療的骨轉(zhuǎn)移癌患者中選取腎臟附近脊椎骨轉(zhuǎn)移30例。其中男18例，女12例；年齡48～83歲，中位年齡65.2歲。所有病例均有明確的病理診斷，骨轉(zhuǎn)移灶經(jīng)CT、MRI或ECT等影像學(xué)明確診斷。

1.2 放療體位固定及圖像獲取為保證患者體位的舒適性，所有病例均采用仰臥位，利用統(tǒng)一規(guī)格的真空墊在Varian Acuity模擬定位機(jī)下完成體位固定和模擬定位。在TOSHIBA 16排CT機(jī)下螺旋掃描獲取患者定位CT圖像，所有患者CT圖像以層厚5 mm，層間距5 mm進(jìn)行三維重建，重建后的圖像傳至Varian Eclipse 13.5計(jì)劃系統(tǒng)。

1.3 調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)由放療?？漆t(yī)師在治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）的醫(yī)師工作站上勾畫(huà)靶區(qū)和危及器官（organ at risk，OAR），OAR包括腎臟、脊髓、小腸等，脊髓外擴(kuò)5 mm得到脊髓PRV，靶區(qū)處方劑量為40 Gy/20次，1次/d，5次/W，要求處方劑量包繞98%的靶區(qū)（planning target volume，PTV）體積。由物理師設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，每個(gè)病例均設(shè)計(jì)方案1和方案2兩個(gè)放療計(jì)劃，其中方案 1 角度分別為 181°、210°（或 215°）、345°、15°、145°（或 150°）；方案 2 角度分別為 181°、210°（或 205°）、240°（或 230°）、120°（或 130°）、150°（或155°），如圖1。所有放療計(jì)劃均在100%處方劑量包繞98%的PTV體積下進(jìn)行劑量歸一，要求計(jì)劃熱點(diǎn)小于107%，最大劑量點(diǎn)不落在脊髓和小腸上。

圖 1 方案1和方案2劑量分布圖

1.4 放療計(jì)劃優(yōu)劣比較指標(biāo)靶區(qū)評(píng)價(jià)適形指數(shù)CI、均勻指數(shù) HI；腎臟評(píng)價(jià) V5、V20、Dmean，脊髓和脊髓PRV評(píng)價(jià)Dmax，小腸評(píng)價(jià)Dmax和Dmean。所有病例的方案1為一組，方案2為另一組，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì) t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 CI=（Vt，ref/Vt）×（Vt，ref/Vref）， 其中 Vt為 PTV 體積，Vt，ref為被處方劑量包繞的靶區(qū)體積，Vref為處方劑量包繞的患者身體的體積；HI=（D2%－D98%）/D50%， 其中 D2%為包繞2%PTV體積的劑量，D50%為包繞50%PTV體積的劑量，D98%為包繞98%PTV體積的劑量。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果方案1患者的適形指數(shù)CI均值為0.768±0.048，均勻指數(shù)HI為0.030±0.007；方案2患者的適形指數(shù)CI均值為0.781±0.035，均勻指數(shù) HI為 0.029±0.004；兩種計(jì)劃的 CI和HI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 危及器官受量比較方案1患者的左、右腎臟的各項(xiàng)指標(biāo)均低于方案2患者，采用異方差配對(duì)t檢驗(yàn)（單尾），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)于方案1所有患者的小腸受照射量高于方案2，采用異方差配對(duì) t檢驗(yàn)（單尾），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；方案1和方案2脊髓和脊髓PRV最大劑量點(diǎn)采用異方差配對(duì)t檢驗(yàn)（雙尾），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表 1 方案1及方案2各危及器官受量比較（±s）

表 1 方案1及方案2各危及器官受量比較（±s）

左腎臟 右腎臟 脊髓 脊髓PRV 小腸V5% V20% DmeancGy V5% V20% DmeancGy DmaxcGy DmaxcGy DmaxcGy DmeancGy方案 1 43.02±16.40 5.11±3.44 526.56±308.99 42.39±17.02 4.77±3.04 466.21±287.18 4077.51±39.84 4115.67±35.00 3785.00±230.57 717.35±339.25方案 2 72.22±22.39 10.98±8.29 888.93±466.25 69.68±21.70 12.84±11.43 861.03±519.54 4069.92±27.10 4103.61±19.44 2807.15±629.79 542.24±230.19 t值 1.74 1.78 1.75 1.74 1.81 1.76 2.10 2.10 4.61 1.80 P值 0.002 0.030 0.028 0.003 0.028 0.027 0.625 0.354 0.000 0.000組別

3 討論

骨是惡性腫瘤晚期最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位又以脊柱轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為疼痛，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［10］。

放射治療聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等多種治療手段可提高骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者生活質(zhì)量，因而在椎體轉(zhuǎn)移癌的治療中得到廣泛應(yīng)用［11，12］。常規(guī)放射治療通常為單后野或兩野對(duì)穿照射，靶區(qū)適形度和均勻性較差，對(duì)射野穿透路徑上的正常組織保護(hù)不充分［13］；隨著調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的出現(xiàn)，在選擇合適的照射角度下運(yùn)用多葉光柵MLC子野調(diào)強(qiáng)技術(shù)保證靶區(qū)劑量和均勻性的同時(shí)又可以使得各個(gè)正常器官得到很好的保護(hù)。隨著骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)期生存時(shí)間的延長(zhǎng)，加上椎體轉(zhuǎn)移癌各種治療過(guò)程中藥物和腫瘤高代謝消耗對(duì)腎臟的損傷，在椎體轉(zhuǎn)移癌放射治療時(shí)更加需要注意腎臟的保護(hù)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，兩種不同射野角度調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃在靶區(qū)適形指數(shù)CI、均勻指數(shù)HI、脊髓和脊髓PRV最大劑量點(diǎn)Dmax方面均沒(méi)有明顯差異；方案1患者的左、右腎的各項(xiàng)指標(biāo)均低于方案2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。椎體轉(zhuǎn)移癌放射治療的分次劑量一般＞2 GY，對(duì)于晚反應(yīng)組織腎臟造成的損傷大于早反應(yīng)組織；所以在相同分次劑量的情況下，對(duì)腎臟的保護(hù)方面方案1要優(yōu)于方案2。在小腸最大劑量Dmax和平均劑量Dmean方面方案2雖然優(yōu)于方案1（P＜0.05），但兩者小腸的照射劑量都遠(yuǎn)低于醫(yī)師規(guī)定的安全劑量。因此，在腎臟附近椎體轉(zhuǎn)移癌行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)出于對(duì)腎臟的保護(hù)，“兩前三后”的射野角度更適合腰部椎體轉(zhuǎn)移癌的放療。