吳昌群，胡世俊，沈云燕

（中國人民解放軍第101醫(yī)院，江蘇無錫 214000）

衰弱是指多系統(tǒng)生理儲備能力下降以致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱的狀態(tài)，外界較小的刺激即可引起跌倒、住院等不良事件的發(fā)生［1］。隨著人口老齡化進程的加劇，衰弱逐漸成為威脅老年人健康狀況的重要問題，并給老年醫(yī)學(xué)臨床工作者帶來巨大挑戰(zhàn)。研究顯示，衰弱受多種因素影響，人口社會學(xué)特征、營養(yǎng)、多病共存、精神心理等均可影響衰弱的發(fā)生與發(fā)展［2-3］。近年來，老年人的認(rèn)知功能和精神心理因素日益受到學(xué)者們的關(guān)注。認(rèn)知功能障礙指未達癡呆或阿爾茨海默病的程度、但其日常生活能力受損的一種認(rèn)知損害，嚴(yán)重影響患者的正常生活。目前，國內(nèi)衰弱的相關(guān)研究才剛剛起步，在日常護理中衰弱的概念還未得到重視，且認(rèn)知、精神心理因素與衰弱的關(guān)系研究尚為缺乏。本研究旨在調(diào)查老年住院患者衰弱、認(rèn)知和精神心理現(xiàn)狀，并分析衰弱與認(rèn)知功能及精神心理因素的關(guān)系，為今后護理人員實施衰弱的臨床干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2016年7月—2017年3月在中國人民解放軍第101醫(yī)院老干部科的老年患者202例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；能夠理解調(diào)查目的；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：失能；不能獨自行走；疾病急性期、終末期；嚴(yán)重癡呆不能完成調(diào)查及拒絕參與者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、人均月收入、婚姻及居住狀況等。

1.2.2 衰弱表型 采用 Freid等［1］以“衰弱循環(huán)”理論為依據(jù)提出的衰弱表型，于老年患者入院當(dāng)天進行評估，主要包含5個指標(biāo)：體質(zhì)量下降、虛弱、緩慢、疲乏、低體力活動。體質(zhì)量下降是指過去一年內(nèi)體質(zhì)量意外下降＞4.5 kg。虛弱依據(jù)握力、BMI和性別進行劃分，男性握力≤29 kg（BMI≤24）、30 kg（BMI 24.1～28）或32 kg（BMI＞28），女性握力≤17 kg（BMI≤23）、17.3 kg（BMI 23.1～26）、18 kg（BMI 26.1～29）、21 kg（BMI＞29）即為虛弱。緩慢據(jù)身高和性別劃分，男性4 m步行時間≥7 s（身高≤173 cm）或6 s（身高 ＞173 cm），女性4 m步行時間≥7 s（身高≤159 cm）或6 s（身高＞159 cm）即為緩慢。流行病調(diào)查中心抑郁自評量表（Center for Epidemiological Survey，depression scale，CES-D）的任一問題得分為2～3分，則認(rèn)為存在疲乏［4］。若每周的能量消耗低于 1129.68 kJ（女性）或1 602.47 kJ（男性）則為低體力活動，能量消耗狀況采用國際體力活動問卷-短卷測評［5］。以上5個指標(biāo)，滿足3個及以上為衰弱，滿足1個或2個為衰弱前期，5個均不符合為非衰弱［6］。

1.2.3 簡易精神狀態(tài)檢查表（mini mental status examination，MMSE）［7］該量表是目前使用最廣泛的認(rèn)知功能量表，包括時間、地點、定向、計算、執(zhí)行能力等認(rèn)知功能方面的評估?？偡譃?0分，27～30分為認(rèn)知功能正常，＜27分提示存在認(rèn)知功能障礙。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.825，重測信度為0.763。

1.2.4 老年抑 郁 量 表 （geriatric depression scale，GDS）［8］該量表是目前使用較廣泛的老年人專用抑郁篩查量表，共30個條目，均以“是”和“否”作答，計分范圍為0～30分。其中0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中、重度抑郁，總分越高，表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.867，重測信度為0.764。

1.2.5 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）采用SAS對患者的焦慮癥狀進行評估，該量表共20個條目，計分范圍為0～80分，＞40分則推斷存在焦慮，得 分 越 高，表 明 焦 慮 癥 狀 越 嚴(yán) 重［9］。量 表Cronbach’sα系數(shù)為0.791，重測信度為0.801。

1.3 調(diào)查方法 組建研究小組，成員包括老年科醫(yī)師2名、心理咨詢師1名及護士4名。調(diào)查開始前所有研究小組成員接受衰弱相關(guān)知識、認(rèn)知與精神心理評估表使用的培訓(xùn)。在患者入院當(dāng)日以面對面方式進行評估，并在現(xiàn)場對問卷進行檢查，查漏補缺。共發(fā)放問卷220份，回收202份，有效回收率為91.8%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用表示，非正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。組間計量資料的比較符合正態(tài)分布者采用t檢驗或方差分析，非正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用百分比、率進行描述，組間比較采用四格表卡方檢驗及列聯(lián)表分析，衰弱與認(rèn)知及精神心理因素的多因素分析采用Logistic回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者衰弱、抑郁、焦慮的現(xiàn)狀 202例老年住院患者中非衰弱、衰弱前期和衰弱分別為64例（31.7%）、82例（40.6%）、56例（27.7%）。老年住院患者中認(rèn)知功能損害、抑郁和焦慮的患病率分別為32.2%、51.5%、25.2%。其中，老年住院患者抑郁得分2～25分，平均（9.90±5.70）分，存在輕度抑郁癥狀的104例，中、重度抑郁的11例；老年住院患者焦慮得分20～47分，平均（35.46±5.93）分，存在焦慮癥狀的51例；老年住院患者 MMSE得分22～30分，平均（27.71±4.35）分，65例老年住院患者存在不同程度的認(rèn)知損害。

2.2 老年住院患者衰弱現(xiàn)況的一般資料影響因素分析 見表1。

表1 老年住院患者衰弱現(xiàn)況的一般資料影響因素分析n（%）

2.3 老年患者衰弱表型與認(rèn)知及精神心理因素的關(guān)系 見表2。

表2 老年患者衰弱表型與認(rèn)知及精神心理因素的關(guān)系（分

表2 老年患者衰弱表型與認(rèn)知及精神心理因素的關(guān)系（分

注：①為 P＜0.05

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2.4 老年患者衰弱與認(rèn)知及精神心理因素的多因素分析 見表3。

表3 老年患者衰弱與認(rèn)知及精神心理因素的多因素分析

3 討論

3.1 老年住院患者衰弱的現(xiàn)況分析 本研究結(jié)果顯示，老年住院患者衰弱的患病率為27.7%，與Tavares等［10］的調(diào)查結(jié)果 26.3%和 Khandelwal等［11］的調(diào)查結(jié)果33.2%相仿。一般資料影響因素分析結(jié)果顯示，老年住院患者的衰弱狀況與年齡、文化程度及人均月收入有關(guān)，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［12-13］。此外，多因素分析結(jié)果顯示，年齡是衰弱狀況的獨立危險因素，即隨著年齡的增長，老年人更易患衰弱，這與相關(guān)研究［14-15］結(jié)果一致。老年人機體易衰弱的原因可能為：老年人機體往往已發(fā)生退行性改變；老年人多患有一種及以上的慢性疾病，慢性疾病可引起機體易損性增加。年齡較小者比年齡較大者更易恢復(fù)至相對健康狀態(tài)，這種能力會隨著年齡的增長而降低［16］。因此，醫(yī)護人員更應(yīng)關(guān)注高齡、文化程度低、家庭經(jīng)濟狀況差的老年住院患者，將此類人群納入衰弱狀況篩查的高危人群，予以相關(guān)健康宣教，提高其自我保健意識及健康技能。本研究中衰弱前期的老年住院患者占40.6%，護理人員在臨床工作中應(yīng)以衰弱前期的老年人為重點防治對象，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并盡早給予干預(yù)。

3.2 老年住院患者認(rèn)知功能對衰弱的影響 本研究結(jié)果表明，202例老年住院患者中32.2%的患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，多因素分析顯示，認(rèn)知功能下降是衰弱的危險因素（OR＝0.824，95%CI為 －0.280～－0.107）。這與 Yassuda等［14］和 Samper-Ternent等［15］的研究結(jié)果一致。這可能與炎癥反應(yīng)和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)病理學(xué)有關(guān)，有研究表明，阿爾茨海默病的神經(jīng)病理學(xué)機制如神經(jīng)纖維纏結(jié)和淀粉樣斑塊可導(dǎo)致認(rèn)知障礙，也可影響身體功能，隨著阿爾茨海默病的惡化身體衰弱也逐漸加重［16］。此外，Buchman等［17］研究還顯示，衰弱表型中握力、步速緩慢也與阿爾茨海默病的神經(jīng)病理嚴(yán)重程度有關(guān)。因此，在日常護理工作中應(yīng)高度關(guān)注老年住院患者，特別是衰弱或衰弱前期患者的認(rèn)知功能狀況，及早識別認(rèn)知功能障礙的老年人。同時可鼓勵老年患者從事規(guī)律的體育鍛煉，組織老年人發(fā)展閱讀、看電視、聽廣播、下棋等有益于智力的興趣愛好，以改善認(rèn)知功能狀況［18-19］。

3.3 老年住院患者抑郁對衰弱的影響 既往對社區(qū)老年抑郁篩查結(jié)果顯示，社區(qū)老年人群抑郁的患病率為19.54%［20］。本研究中51.5%的住院老年患者存在抑郁癥狀，顯著高于社區(qū)人群，與張上青等［21］的研究結(jié)果一致。這可能與老年人生理和心理功能均老化有關(guān)，心理適應(yīng)和防御能力的減弱可增加患抑郁癥的風(fēng)險。在長期住院的過程中，陌生的環(huán)境和疾病的刺激使老年人更加容易產(chǎn)生抑郁。本研究在控制混雜因素后發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀越嚴(yán)重的患者，其發(fā)生衰弱的風(fēng)險越高（P＜0.05）。我國相關(guān)研究也表明，衰弱與衰弱前期的老年人發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險高于非衰弱老年人，且衰弱表型也與抑郁有關(guān)［22］。其原因可能是老年人長期的身體功能受限和體質(zhì)量下降，一方面可影響老年人的主觀舒適度和活動范圍，另一方面可影響老年人對自身健康狀況的感知，增加老年人的心理壓力，從而影響老年人的心理健康。

3.4 老年住院患者焦慮對衰弱的影響 多因素分析顯示，焦慮是衰弱狀況的獨立危險因素，即焦慮癥狀越嚴(yán)重越易發(fā)生衰弱，這與國外相關(guān)研究［23-24］結(jié)果一致。由此可以看出，焦慮也是住院老年患者身心健康的主要問題之一，同時對患者衰弱的發(fā)生與發(fā)展有重要影響，家庭、醫(yī)院和社會必須充分重視住院老年患者的焦慮狀況。在住院期間，護士應(yīng)密切關(guān)注老年住院患者的心理變化，加強對老年患者的入院環(huán)境和疾病相關(guān)知識的宣教，鼓勵家屬陪伴老年患者或攜帶其熟悉的事物進入病房，關(guān)心、理解、支持老年患者，減少老年患者對醫(yī)院陌生環(huán)境的恐懼，降低入院事件對老年患者的刺激［25］，幫助其保持身心愉悅，從而預(yù)防或改善老年患者的衰弱狀況，促進老年患者身心健康的恢復(fù)。

4 小結(jié)

老年住院患者的衰弱、認(rèn)知障礙、抑郁、焦慮的患病率較高，年齡、認(rèn)知、抑郁和焦慮是衰弱的主要影響因素。因此，護理人員應(yīng)在重視住院老年患者衰弱狀況篩查的同時，加強對老年患者認(rèn)知功能和精神心理的管理，制定針對性的措施以促進其身心健康。本研究為調(diào)查研究，針對衰弱與認(rèn)知、精神心理之間相互的作用機制還有待進一步研究。