湯愛玲，許方蕾

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

近年來，我國社會老齡化問題日益加劇，以良性前列腺增生（benign prostatic hypertrophy，BPH）和前列腺癌為主的前列腺疾病患病率呈明顯上升趨勢［1］，對臨床診治與護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，前列腺疾病的手術(shù)治療方式已較為成熟，最常用的術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（trans urethral resection prostate，TURP）和前列腺癌根治術(shù)。但是，不論是何種術(shù)式，在術(shù)后都可能出現(xiàn)膀胱痙攣、排尿困難、尿失禁等并發(fā)癥，發(fā)生率為6.8% ～32.1%［2-4］，主要原因包括括約肌損傷、膀胱功能障礙、膀胱出口或尿道梗阻、逼尿肌不穩(wěn)定等［5-6］。前列腺疾病術(shù)后患者一般常規(guī)留置導尿管，以達到治療及觀察的目的，其排尿功能的康復(fù)也是當今醫(yī)護人員共同關(guān)注的問題［7］。本研究以促進患者快速康復(fù)為目的，基于循證護理理念，構(gòu)建前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案并應(yīng)用于臨床，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣方法抽取2016年8—11月于上海市某2家三級甲等醫(yī)院泌尿外科行前列腺手術(shù)的患者。其中，8—9月入院的36例患者為對照組，按照常規(guī)護理給予相應(yīng)的康復(fù)護理。10—11月入院的32例患者為觀察組，實施前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案。納入標準：①行前列腺手術(shù)的患者；②年齡≥18歲；③自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①有認知障礙者或無法配合的患者，如精神病、慢性癡呆、智力低下等；②尿流改道的患者，如雙側(cè)輸尿管造口、膀胱造瘺等；③合并其他嚴重疾病影響排尿功能康復(fù)訓練者，如心功能不全、難治性壓瘡、肺部感染等；④合并影響膀胱功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤存在不可控因素，中途退出研究者；⑥同時行2種或以上手術(shù)的患者，如膀胱碎石術(shù)、膀胱腫瘤切除術(shù)、睪丸切除術(shù)等；⑦受其他因素影響可能導致排尿功能障礙的患者，如各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱、腎功能不全等。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)護理，主要包括：①入院評估。入院時測量生命體征、評估排尿癥狀、意識狀態(tài)、自理能力、潛在護理風險及心理等。②術(shù)前檢查。遵醫(yī)囑完成術(shù)前血、尿常規(guī)、B超、心肺功能等檢查。③術(shù)前宣教。告知患者及家屬術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁水及備皮注意事項；解釋術(shù)后可能存在暫時性排尿功能障礙的原因，予以心理安慰。④術(shù)后護理。拔除導尿管前遵醫(yī)囑行膀胱沖洗、必要時導尿管持續(xù)牽引，使用抗返流集尿袋，會陰護理每日2次；拔除尿管后即刻指導患者行盆底肌鍛煉，評估排尿功能，囑患者多飲水、勤排尿。宣教形式為護士口述與宣教冊相結(jié)合。⑤出院宣教。解釋出院帶藥的作用、用法、用量等，告知隨訪時間（出院后2周）；囑患者回家后繼續(xù)堅持盆底肌功能鍛煉，直至排尿功能恢復(fù)正常。

1.2.2 觀察組 構(gòu)建并實施前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案。

1.2.2.1 前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案的構(gòu)建 以循證護理為基礎(chǔ)，通過現(xiàn)況調(diào)查、病歷分析、文獻研究、質(zhì)性訪談、2輪專家咨詢等方法構(gòu)建前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案。方案包括5個維度（術(shù)前管理、術(shù)后早期管理、術(shù)后中長期管理、常見并發(fā)癥預(yù)控及處理、隨訪），共89個條目。以“早期管理（術(shù)后2周）”的主要內(nèi)容為例，見表1。

1.2.2.2 護士培訓 方案實施前2周，由研究組成員中具備5年以上臨床教學經(jīng)驗、10年以上臨床工作經(jīng)歷的6名成員，采用多媒體講授與臨床帶教相結(jié)合的方式，對2家醫(yī)院泌尿外科符合崗位要求的所有護士進行培訓。培訓內(nèi)容包括相關(guān)概念、前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案的實施標準與方法、排尿功能障礙診斷標準、各類評估指標與評估工具、不良后果、危險因素、治療、隨訪等。研究組自制培訓考卷，于臨床帶教結(jié)束后，采用閉卷的形式評估護士相關(guān)知識的掌握程度。考卷共計30個選擇題、20個填空題、4個簡答題。內(nèi)容包括基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、訓練方法、記錄方法、健康指導等?？偡譃?00分，要求護士均須達到95分以上，對于未達標者，進行單獨重點講授，直至補考合格。本研究中，接受培訓的全體護士均一次達標。

表1 前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案——早期管理（術(shù)后2周）

1.2.2.3 康復(fù)訓練方案的實施 主要包括：①入院建檔與評估?；颊呷朐簳r由責任護士建立“前列腺術(shù)后排尿功能康復(fù)訓練管理檔案”（記錄患者一般資料、各階段評估結(jié)果、康復(fù)訓練計劃、康復(fù)訓練記錄等），即進入方案的術(shù)前管理階段，除了常規(guī)的評估（同對照組）外，所有患者填寫國際前列腺癥狀評分表（international prostate symptom score，IPSS），計算 IPSSV／S值（排尿期癥狀得分與儲尿期癥狀得分比值）；使用心理痛苦溫度計量表評估前列腺癌患者心理狀況。②術(shù)前檢查。IPSS-V／S≤1時提示存在膀胱功能障礙，須行尿流動力學檢查；心理痛苦溫度計量表得分≥8分時請心身科會診，實施心理干預(yù)。其余檢查同對照組。③術(shù)前宣教。除常規(guī)的宣教內(nèi)容外，術(shù)前須教會患者盆底肌鍛煉的方法，宣教形式為口述、宣教冊及視頻相結(jié)合。④術(shù)后護理。根據(jù)患者輸液量、膀胱容量、飲水習慣等為其制定飲水計劃。停止膀胱沖洗后，定期夾閉-開放尿管，每次放尿前5 min行意念排尿法訓練膀胱順應(yīng)性。導尿管護理同對照組。拔除尿管后行盆底肌鍛煉，評估排尿功能，提供相應(yīng)指導。⑤出院宣教。發(fā)放“前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練手冊”，指導患者或家屬填寫排尿日記、訓練記錄單，每次隨訪時根據(jù)相關(guān)記錄，結(jié)合膀胱功能情況（協(xié)調(diào)性弛緩性膀胱、失協(xié)調(diào)性弛緩性膀胱、近似生理性膀胱、協(xié)調(diào)性痙攣性膀胱、失協(xié)調(diào)性痙攣性膀胱），動態(tài)調(diào)整康復(fù)訓練方案，直至達到最好結(jié)局。

1.3 評價指標 ①留置導尿時間：住院期間由責任護士記錄，出院后由隨訪護士記錄。②住院天數(shù)。③住院期間尿路感染發(fā)生率：以醫(yī)師的明確診斷為標準，由責任護士記錄。④焦慮自評得分：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］，共 20個條目，得分 ＜50分為無焦慮、≥50分為輕度焦慮、≥60分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮，于患者出院時填寫。⑤患者滿意度：采用研究組自制的滿意度調(diào)查表，共10個條目，從很滿意到一般或不滿意采取6級評分，由患者出院時填寫。⑥排尿功能障礙發(fā)生率：包括排尿困難和尿失禁的發(fā)生情況，拔除尿管后24 h內(nèi)由責任護士記錄，出院后3個月、6個月由隨訪護士記錄。2所醫(yī)院各設(shè)1名研究員，對所有入組患者的相關(guān)資料進行及時匯總。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0和SAS 9.4進行統(tǒng)計分析，年齡、IPSS評分、留置導尿時間、住院天數(shù)、焦慮自評得分等計量資料均呈正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗。文化程度、疾病診斷、醫(yī)療付費方式、手術(shù)方式、術(shù)前排尿情況、尿路感染、術(shù)后排尿障礙發(fā)生率、滿意度等計數(shù)資料的統(tǒng)計推斷采用卡方檢驗、連續(xù)性校正卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 根據(jù)研究對象的納入與排除標準，入選對照組患者共計36名，觀察組共32名。經(jīng)比較，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組基線一致，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 患者術(shù)后基本情況比較 觀察組患者的平均留置導尿時間及焦慮自評量表得分均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 患者術(shù)后排尿障礙發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月排尿障礙發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

2.4 患者滿意度比較 結(jié)果可見，在護士服務(wù)態(tài)度、用藥指導等6個方面，觀察組的滿意度較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者術(shù)后基本情況

表4 兩組患者術(shù)后排尿障礙發(fā)生率比較 n（%）

表5 患者滿意度比較

3 討論

3.1 前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案的實施效果 結(jié)果顯示，觀察組患者留置導尿時間少于對照組（P＜0.05）。前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案是基于快速康復(fù)外科的核心理念，該理念明確指出盡早拔除導尿管以降低尿路感染的風險、促進患者排尿功能的康復(fù)，使患者感覺更加舒適［9］。通過前期培訓、共同合作、患者參與等途徑，醫(yī)師、護士、患者已經(jīng)達成共識，能夠高效地達成方案目標。表3可見，兩組患者總的住院時間、尿路感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與醫(yī)院較為成熟的診療模式和周轉(zhuǎn)率等有關(guān)。但表4顯示，觀察組術(shù)后3個月、6個月的排尿功能障礙發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明該方案在前列腺術(shù)后患者排尿功能的中遠期康復(fù)方面能夠發(fā)揮一定的作用。前列腺患者術(shù)后并發(fā)排尿困難、尿失禁等癥狀，可能引起不同程度的焦慮心理［10］。我院心身科在心理治療與護理方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，本研究借助此優(yōu)勢，在患者康復(fù)的各個階段進行心理評估和疏導。經(jīng)統(tǒng)計分析得知，觀察組患者的焦慮自評量表得分低于對照組（P＜0.05）。說明護士在該方案的臨床指導下，對患者的心理疏導及康復(fù)指導能夠讓患者理解疾病康復(fù)的方法與過程，增加了其對疾病康復(fù)的信心，減少了內(nèi)心的焦慮和不安?；颊叩臐M意度是較能反映患者主觀感受的一項指標［11］，經(jīng)統(tǒng)計分析后在護士服務(wù)態(tài)度、用藥指導、排尿功能康復(fù)訓練方法的指導、檢查的及時性、有疑問時醫(yī)務(wù)人員解答和處理的及時性、出院后康復(fù)指導等6個方面，觀察組的滿意度較對照組高（P＜0.05），這與方案實施的目的相符合。該方案要求護士及時評估患者的排尿功能，重點指導排尿功能康復(fù)訓練方法，加強出院后的健康教育，重視患者的主訴和回應(yīng)。護士將這些內(nèi)容完成后，護患間實現(xiàn)了階段性的交流和互動，不僅有利于患者康復(fù)知識及方法的掌握，還有利于護患的良好溝通、營造和諧的就醫(yī)環(huán)境。

3.2 前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案的注意事項 前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案的順利實施需要注意以下3個方面：第一是護理團隊的知識水平。該方案的直接實施者是護士，護士不僅是一名操作者，更是一名教育者。護士自身的知識水平、技能水平在很大程度上會影響到方案的實施效果，而護士的溝通能力也將決定患者是否完全掌握各種方法。所以，在方案實施前必須對護士進行培訓和考核，以保證方案實施的源頭是統(tǒng)一和準確的。第二是患者的接受程度，前列腺術(shù)后患者是本方案的直接參與者，患者是否具有良好的理解、溝通能力，是否具有較好的依從性是康復(fù)訓練效果的關(guān)鍵。由于行前列腺手術(shù)的患者多為老年患者，可能存在溝通不暢，或因合并某些疾病無法堅持訓練，所以護士在實施方案前需進行評估，積極尋求家屬的幫助，以保證在最大限度上幫助患者進行實施康復(fù)訓練。第三是注重團隊合作。護理工作是一項合作性的工作，在平時的工作中，與各類醫(yī)務(wù)人員都保持著合作的關(guān)系。實施本方案時，護士更應(yīng)具備合作意識，尤其是與醫(yī)師的溝通與協(xié)作，是實施該方案的關(guān)鍵。如需要某類藥物緩解逼尿肌過度活動或是需要行尿流動力學檢查時，均須得到醫(yī)師的幫助。所以，只有重視團隊合作，才能真正地為患者解決問題。

4 小結(jié)

實施前列腺術(shù)后患者排尿功能康復(fù)訓練方案能夠促進患者術(shù)后排尿功能康復(fù)、改善患者焦慮心理、提高患者的滿意度。由于時間及人力因素，此項只進行了小樣本研究，方案可能存在某些欠缺暫時未顯示出來。下一步擬擴大樣本量，與更多三級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)及街道醫(yī)療機構(gòu)取得合作，采用行動研究法，進一步推動方案的實施，并不斷調(diào)整，為前列腺術(shù)后患者群體提供最佳護理服務(wù)。