豐 青，楊邵詩蓮，陳 蕓，蔡波爾

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 201801）

輸液卡是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑為患者進(jìn)行靜脈輸液治療的客觀依據(jù)。輸液卡上詳細(xì)記錄了輸液藥物以及巡視內(nèi)容，可直觀反映患者用藥以及整個輸液過程的情況［1-2］。而以往臨床廣泛使用的紙質(zhì)輸液卡存在許多缺陷及漏洞［3-4］。在醫(yī)患關(guān)系較為敏感的當(dāng)下，如何有效提高醫(yī)療、護(hù)理安全質(zhì)量已成為醫(yī)院管理的重中之重［5］。為規(guī)避紙質(zhì)輸液卡存在的缺陷和漏洞，我院于2016年9月試點使用智能化電子輸液卡，并通過不斷完善已在全院推行并使用?，F(xiàn)報道如下。

1 智能化電子輸液卡的前期設(shè)計

我院于建院初始就立足數(shù)字化、信息化的管理模式，于2015年啟動了醫(yī)院信息互聯(lián)互通的建設(shè)工作，初步建成了以醫(yī)院集成平臺為基礎(chǔ)的“6＋1”信息管理平臺，實現(xiàn)了全院信息系統(tǒng)的統(tǒng)一登錄、統(tǒng)一授權(quán)、統(tǒng)一管理，為臨床一線醫(yī)務(wù)人員與管理人員提供了一體化的患者就診信息展示。目前我院已實現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，全院19個護(hù)理單元已使用 PDA（personal digital assistant）智能移動終端。近年來，結(jié)合臨床需求，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫平臺，護(hù)理部主導(dǎo)將PDA與HIS（hospital information system）系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)聯(lián)動，設(shè)計開發(fā)了智能化電子輸液卡。擬通過對電子輸液卡的設(shè)計開發(fā)達(dá)到節(jié)約人力、物力，規(guī)范護(hù)理行為、加強對靜脈輸液過程的質(zhì)量控制的目的。醫(yī)師在HIS系統(tǒng)開具輸液醫(yī)囑后，輸液信息會自動聯(lián)動PDA，護(hù)理人員通過PDA掃描患者手腕帶二維碼可顯示患者輸液治療信息，再掃描輸液袋二維碼時，可自動匹配具體輸液治療項目。當(dāng)HIS系統(tǒng)醫(yī)囑變動后，PDA電子輸液模塊將同步自動更新。

2 智能化電子輸液卡的使用

2.1 常規(guī)流程 進(jìn)行一般補液輸注或更換補液時，護(hù)理人員使用PDA掃描患者手腕帶二維碼后，再掃描患者補液二維碼，若兩者信息不匹配，PDA會發(fā)出警報聲，提示信息有錯誤，輸液不能執(zhí)行；若信息匹配，則護(hù)士可點擊“開始輸液”進(jìn)入輸液界面，填寫補液滴速，同時選擇并確認(rèn)輸液單位，然后點擊審核并執(zhí)行。若發(fā)現(xiàn)補液順序等錯誤，在執(zhí)行15 min以內(nèi)，執(zhí)行者本人可通過取消流程進(jìn)行取消；超過15 min則無法取消，需致電護(hù)理質(zhì)控辦備案，并打印紙質(zhì)版輸液卡進(jìn)入紙質(zhì)流程。若特殊輸液執(zhí)行日期與醫(yī)囑日期不符，PDA會彈出提示框，提醒護(hù)理人員選擇原因后方可執(zhí)行（掃描文末二維碼可查看PDA提示界面）。

2.2 特殊流程 需雙人核對的護(hù)理操作（如靜脈泵使用、輸血、青霉素類藥物及化療藥物的給藥等）可執(zhí)行特殊流程。執(zhí)行時，由兩名護(hù)理人員分別使用PDA掃描患者手腕帶二維碼后，一人先行掃描患者補液二維碼，點擊“開始輸液”進(jìn)入輸液界面后與常規(guī)流程相同，但僅可點擊審核；另一名護(hù)理人員掃描患者補液二維碼后，點擊“開始輸液”進(jìn)入輸液界面，其中，補液滴速和輸液單位以及審核均不可修改，僅可進(jìn)行執(zhí)行。點擊“執(zhí)行”前，該護(hù)士需對前一名護(hù)理人員的操作進(jìn)行把關(guān)，若有問題，可及時由前者本人通過取消流程進(jìn)行取消；若無誤，則點擊執(zhí)行。兩名護(hù)理人員雙人核對時審核、執(zhí)行之間的時間差不可超過5 min。

2.3 巡視流程 特殊藥物靜脈給藥時需每小時巡視。護(hù)士掃描患者手腕帶二維碼及正在輸注的藥物二維碼后，點擊“巡視”即可查看電子輸液卡目前顯示的滴速或泵速，并需判斷是否與實際一致；若一致，即可審核并執(zhí)行，若不一致，則對滴速或泵速進(jìn)行修改。具體操作時應(yīng)針對不同藥物情況，分別進(jìn)行單人或雙人審核執(zhí)行。

2.4 取消流程 因出現(xiàn)補液順序錯誤等問題需要進(jìn)行取消時，護(hù)士可在審核執(zhí)行15 min以內(nèi)掃描患者手腕帶二維碼及補液二維碼后，再點擊“補液”，會跳出提示框詢問是否撤銷，點擊“同意撤銷”，即完成取消操作。

2.5 暫停流程 輸液過程中，如患者因外出檢查、手術(shù)等需要暫定補液時，護(hù)士通過掃描患者手腕帶二維碼及藥物二維碼后，可點擊“暫?！边M(jìn)入暫停頁面，選擇相應(yīng)的暫停原因后審核執(zhí)行，即可實現(xiàn)補液的暫停。

2.6 誤差問題 ①巡視時間差：因PDA時間由電腦控制無法修改，而護(hù)理人員巡視又難以做到百分之百準(zhǔn)點，往往會產(chǎn)生巡視時間誤差。因此，在后臺進(jìn)行輸液質(zhì)量督查時可允許巡視間隔時間與分級護(hù)理巡視規(guī)范要求時間前后存在10 min以內(nèi)的時間誤差。②滴速與補液時間誤差：輸液過程中，可能由于藥物性質(zhì)、導(dǎo)管尖端位置、患者輸液體位等原因，導(dǎo)致補液滴速改變，影響補液完成時間，使補液實際結(jié)束時間與預(yù)計時間不符，故系統(tǒng)設(shè)置及管理檢查時允許存在±10%的誤差。

2.7 結(jié)束流程 補液結(jié)束后，護(hù)理人員使用PDA掃描患者手腕帶二維碼及補液二維碼后，點擊“結(jié)束補液”即可完成該袋補液的全部流程。

3 電子輸液卡使用效果評價

3.1 評價方法 通過隨機抽查各病區(qū)使用電子輸液卡前后的輸液記錄質(zhì)量，并調(diào)查患者滿意度以評價電子輸液卡的使用效果。以2016年10月—2017年1月在我院住院并接受輸液治療的患者及期間的電子輸液卡為觀察組；以2016年5—8月的住院靜脈輸液患者及期間的紙質(zhì)輸液卡為對照組。

3.1.1 輸液卡質(zhì)量評價 由護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量管理辦公室成員每月在各病區(qū)隨機抽取5份輸液卡，觀察組及對照組分別抽查200份，對照相關(guān)輸液管理條例進(jìn)行逐份檢查。根據(jù)我院質(zhì)量控制管理辦公室對臨床輸液的要求及扣分事項，將發(fā)生的輸液相關(guān)護(hù)理缺陷按出現(xiàn)頻次歸為7類：補液滴速過快或過慢，簽名不符合要求、輸液卡涂改，輸液卡編碼錯誤，輸液卡跨日未寫日期，補液組號未勾選，轉(zhuǎn)科帶入補液未標(biāo)注余量，推泵補液余量計算不準(zhǔn)確；將護(hù)理差錯分為5類：補液取消未簽名，藥物皮試后陰性結(jié)果未標(biāo)注，未按規(guī)定時間巡視，輸液卡未書寫結(jié)束時間，補液輸錯。

3.1.2 患者滿意度 在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計問卷，包括患者一般資料及對輸液相關(guān)的滿意度兩部分?；颊咭话阗Y料包括性別、年齡等；患者對病區(qū)輸液相關(guān)的滿意度主要了解患者對治療環(huán)境、護(hù)理人員、輸液宣教等的滿意度，采用5級計分，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別計1～5分。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院進(jìn)行2日以上輸液的住院患者；②有基本的認(rèn)知和交流能力；③單次輸液袋數(shù)≥3袋或補液量≥500 mL；④自愿參與本研究。兩組分別發(fā)放滿意度問卷250份，共收回有效問卷481份（觀察組245份，對照組236份），有效回收率96.2%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包，描述統(tǒng)計比較兩種輸液卡記錄護(hù)理差錯及缺陷的發(fā)生率；滿意度評價計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為檢驗水準(zhǔn)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩種輸液卡護(hù)理差錯及缺陷發(fā)生情況比較 見表1。

4.2 兩組患者滿意度比較 統(tǒng)計比較兩組患者選擇非常滿意和滿意的人數(shù)及構(gòu)成比，詳見表2。

表1 兩種輸液卡護(hù)理差錯及缺陷發(fā)生情況比較

表2 兩組患者滿意度比較

5 討論

5.1 智能化電子輸液卡的實施效果

5.1.1 加強了輸液過程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制 通過推行智能化電子輸液卡，在增加信息智能化核對手段的同時提高了護(hù)理人員對“三查七對”的依從性。由表1可見，使用智能化電子輸液卡后，護(hù)理缺陷發(fā)生率有所降低。輸液卡由人工轉(zhuǎn)為智能化后，輸液卡編碼錯誤、跨日期未寫日期、補液取消未簽名、藥物皮試后陰性未標(biāo)注、轉(zhuǎn)科帶入補液未標(biāo)注余量、推泵補液余量計算不準(zhǔn)確、輸錯補液等情況均未發(fā)生。電子輸液卡通過信息化手段可以幫助護(hù)理人員避免臨床工作中部分因麻痹大意而導(dǎo)致的護(hù)理不安全事件，有效控制了臨床護(hù)理質(zhì)量，大大減少了護(hù)理人員因無效核對發(fā)生的錯誤［6-7］。

5.1.2 增強了護(hù)理人員的責(zé)任心和查對意識，有助于規(guī)范護(hù)理行為、提高護(hù)理記錄質(zhì)量 責(zé)任心是護(hù)理人員為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的前提，職業(yè)責(zé)任感的教育應(yīng)是醫(yī)院管理中常抓不懈的工作［8］。智能化電子輸液卡需護(hù)理人員通過PDA端口使用工號、密碼進(jìn)行登錄，且由于進(jìn)行相關(guān)操作時護(hù)理人員每人各持一臺PDA，故而后臺查詢到的所有記錄清晰明了、無法修改或作假。智能化電子輸液卡因“責(zé)任到人”，可有效避免護(hù)理人員仿冒他人簽字，促使其按照正確的工作流程為患者提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。從表1可見，使用電子輸液卡后，簽名不符合要求、輸液卡涂改的發(fā)生次數(shù)由26次降低為0次。智能化電子輸液卡模式通過信息化手段將新增補液、執(zhí)行者的工號顯示于輸液卡上，文字準(zhǔn)確、規(guī)范，規(guī)避了個別護(hù)理人員字跡潦草、簽名不符合要求等缺陷［9］，提高了護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。結(jié)果顯示，使用電子輸液卡后，補液滴速過快或過慢，補液組號未勾選，未按時巡視補液等情況的發(fā)生次數(shù)較之前有所降低，但仍有發(fā)生，而輸液卡未寫結(jié)束時間的發(fā)生情況較之前無明顯變化，可見護(hù)理人員“慎獨”精神還有待加強。

5.1.3 降低了護(hù)士勞動強度，有助于節(jié)約人力、物力成本 使用智能化電子輸液卡后，大大減少了護(hù)理人員的工作量。夜班護(hù)理人員無需進(jìn)行一些以往的常規(guī)操作，如：將患者輸液卡一一打印、裁剪，檢查患者是否進(jìn)行過皮試并做好相應(yīng)標(biāo)記，使用夾板依次夾好輸液卡并置于輸液車上擺放整齊等。電子輸液卡可在醫(yī)囑審核完畢后自動生成，輸液卡內(nèi)容與醫(yī)囑內(nèi)容同步［10］，醫(yī)師醫(yī)囑變化后，輸液卡也將自動更新，減少了手動更改的繁瑣及可能造成的遺漏或差錯。如需查閱相關(guān)輸液卡資料，以往需要從已經(jīng)收納好的紙質(zhì)輸液卡中翻找到對應(yīng)的患者以及其全部輸液卡再進(jìn)行查閱，花費大量的精力和時間；而使用電子輸液卡后，護(hù)士長只需通過電腦端口登錄，選擇患者后即可調(diào)閱該患者住院期間的所有電子輸液卡，使護(hù)理人員執(zhí)行輸液的過程一目了然。同時無紙化的輸液卡也避免了護(hù)理人員重復(fù)打印，符合節(jié)能環(huán)保的要求，節(jié)約了人力和科室成本。

5.1.4 提高了輸液巡視效率，利于維護(hù)患者和護(hù)理人員的權(quán)益 信息化的運用使護(hù)理人員可以從書寫輸液卡的機械化工作中解放出來，巡視病房時，只需使用PDA掃描患者手腕帶以及補液上的二維碼即可完成巡視，而原先用于書寫輸液卡的時間則可以用來觀察患者、詢問病情等，充分做到了“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”［11］。從表2可見，使用智能化電子輸液卡后，患者在護(hù)理人員提供健康知識宣教、巡視更換補液、答疑解問方面的滿意度有明顯提高。智能化電子輸液卡模式一方面提高了護(hù)理人員巡視輸液治療的效率，另一方面滿足了患者的心理需求，增強了患者對護(hù)理人員的滿意度、對醫(yī)院的信任度，維護(hù)了患者的權(quán)益。智能化電子輸液卡規(guī)范了護(hù)理人員的護(hù)理行為，充分反映了護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程；同時電子輸液卡可以長期保存于電腦硬盤中，規(guī)避了紙質(zhì)文件保存時占用空間、不方便查找及容易霉變等缺陷，也為“舉證倒置”提供了準(zhǔn)確的依據(jù)［12］。

5.1.5 優(yōu)化了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者滿意度提升由于智能化電子輸液卡系統(tǒng)設(shè)置的強制性，電子輸液卡的時間無法修改，避免了紙質(zhì)輸液卡可以進(jìn)行后期修改或偽造等弊端，督促護(hù)理人員對于特殊巡視要求的藥物必須及時巡視。通過這一信息手段，加強了護(hù)理人員的工作主動性，有效增加了護(hù)理人員對患者的巡視次數(shù)。在進(jìn)行調(diào)查的過程中，大部分患者表示，由于護(hù)理人員巡視次數(shù)的增加，護(hù)患交流也相對增加了，巡視過程中護(hù)理人員也會告知其很多生活方面的注意事項。同時，大部分患者表示，相對以前大部分時候只有換藥時才能見到護(hù)理人員，使用電子輸液卡后護(hù)理人員會主動前來巡視，增加了患者的“住院安全感”，使其可以明顯感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷。陪護(hù)家屬也表示及時、頻繁地巡視對于反映患者的身體情況有正性作用。智能化電子輸液卡由于促進(jìn)了護(hù)理人員的巡視次數(shù)，進(jìn)而對提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量起到促進(jìn)作用，同時有效提升了患者及家屬的滿意度。

5.2 智能化電子輸液卡推行過程中遇到的問題及對策 通過護(hù)理信息化的手段建立智能化電子輸液卡，雖然可有效規(guī)避護(hù)理人員因查對不嚴(yán)、巡視不及時、觀察不細(xì)致、觀察重點偏移、臨床工作中思想麻痹大意等原因?qū)е碌淖o(hù)理差錯或缺陷［7］，但在實際運用過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題。如在推行電子輸液卡初期會遇到網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定等故障（一般出現(xiàn)在護(hù)士剛進(jìn)病房時），對PDA的使用產(chǎn)生較大影響。經(jīng)過信息中心現(xiàn)場排查，發(fā)現(xiàn)病區(qū)存在網(wǎng)絡(luò)信號盲區(qū)，同時還存在網(wǎng)絡(luò)信號重復(fù)覆蓋的問題，通過對病區(qū)每個信號熱點調(diào)整最終實現(xiàn)了病區(qū)網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定全覆蓋。其次，護(hù)理人員最初對于電子輸液卡接受度及執(zhí)行力普遍較弱，護(hù)理部通過在部分病區(qū)先行試點實踐、對護(hù)理人員開展PDA移動終端設(shè)備使用培訓(xùn)、試行病區(qū)實踐經(jīng)驗交流等措施來轉(zhuǎn)變大家觀念，并不斷完善電子輸液卡運行系統(tǒng)，逐步過渡到全院鋪開推行。