朱 莉，張 蕓，王巖梅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

功能性便秘是慢性便秘的一種，它是一組經(jīng)相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，主要以排便次數(shù)減少（每周＜3次）、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力為表現(xiàn)且病程＞6個(gè)月、不符合腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥候群［1-2］。2010年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局資料顯示，60歲以上人口占我國(guó)總?cè)丝诘?2.5%［3］，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療功能性便秘仍以服用瀉藥為主［4］。多數(shù)患者在早期用藥后會(huì)有緩解，但是長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)服藥即便、停藥即秘的現(xiàn)象，導(dǎo)致濫用瀉藥綜合征、大腸黑便病、電解質(zhì)紊亂等。因此，慢性便秘的治療還是要考慮以非手術(shù)方法為主［5］。2016年5月—2017年5月，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院采用熱奄包滾敷法治療老年肺脾氣虛型功能性便秘，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年5月—2017年5月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院就診的老年肺脾氣虛型功能性便秘患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡＞60歲；③參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中便秘的診斷及辨證分型中符合肺脾氣虛型的老年功能性便秘的患者；④在開始本研究治療前至少停止2周藥物相關(guān)治療或接受治療效果不顯著者；⑤自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腸道器質(zhì)性疾病者；②意識(shí)不清或認(rèn)知障礙者；③合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病伴明顯心、肝、腎臟器損傷者；④存在化膿性炎癥、腹腔腫瘤、結(jié)核病、高熱、出血性疾病、皮膚受損及嚴(yán)重皮膚疾病無(wú)法按摩與熱敷者，局部有靜脈炎者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在中途出院或轉(zhuǎn)院患者；②研究過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者；③不愿繼續(xù)配合研究者。63例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例和對(duì)照組30例，其中觀察組男15例，女18例，年齡平均（75.85±10.38）歲，病程平均（6.15±2.87）日，治療前CCS便秘評(píng)分平均（19.52±3.61）分；對(duì)照組男14例，女16例，年齡平均（77.63±13.82）歲，病程平均（8.23±3.13）日，治療前 CCS便秘評(píng)分平均（19.47±3.14）分。兩組患者在年齡、性別、病程、CCS評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)腹部穴位按摩法。治療方法：患者取平臥位，囑其腹部放松，操作者雙掌緊貼于患者腹壁，動(dòng)作由輕到重，輕提緩揉，垂直向下按壓腹壁1～2 cm，沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸解剖方向以順時(shí)針?lè)较蜓h(huán)按摩。重點(diǎn)按揉神闕、天樞、中脘、氣海四個(gè)穴位。每次治療時(shí)間為10～20 min，1天2次，5 d為1個(gè)療程，觀察周期為10 d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用熱奄包滾敷法。具體方法：取20 cm×25 cm規(guī)格的熱奄包1個(gè)，內(nèi)盛瀉下理氣的中草藥一劑，將熱奄包放入加熱恒溫箱內(nèi)加熱至70℃，再恒溫保持10 min，待熱力穿透藥包后再取出，然后至患者床邊用手腕部試溫，溫度以患者耐受為宜，將溫?zé)岬臒嵫侔庞诨颊叨悄毺?。滾動(dòng)熱奄包按揉臍部，順時(shí)針推熨腹部右側(cè)天樞至中脘至左側(cè)天樞至氣海穴位，并于穴位處稍作停留按揉。同法再行逆時(shí)針操作，如此反復(fù)3次。用手掌自劍突下開始向下推至恥骨聯(lián)合，反復(fù)10～20次。滾揉按摩約10 min，再用毛巾包裹熱奄包熱敷神闕、天樞、中脘、氣海、鳩尾及曲骨穴。10 min后回收熱奄包。每次治療約為20 min，1天2次，5 d為1個(gè)療程，觀察周期為10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 便秘患者生存質(zhì)量量表（patient assessment of constipation：quality of life，PAC-QOL）［7］該量表包括4個(gè)維度28個(gè)條目，即軀體不適（條目1～4）、心理社會(huì)（條目5～12）、擔(dān)心和焦慮（條目13～23）、滿意度（條目24～28）。調(diào)查患者近兩周的生活質(zhì)量，采用Linket5級(jí)評(píng)分，各種不適按程度從“完全沒(méi)有”到“極大”分別賦予1～5分，其中條目18、25～28為反向條目，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越低代表生存質(zhì)量越高。PAC-QOL量表Cronbach’sα系數(shù)為0.69～0.93；重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.68～0.89，總量表的CVI值為0.84。

1.3.2 便秘評(píng)分量表（cleveland clinic score，CCS）［8］分別比較2組治療前第1天與治療后第10天的評(píng)分。該量表從排便頻率、排便費(fèi)力程度、排便時(shí)間、排便過(guò)程完整程度、排便疼痛程度、排便輔助形式、每24h嘗試排便失敗次數(shù)及便秘病程等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，其中排便輔助形式分為0～2分，0分為沒(méi)有、1分為刺激性瀉藥、2分為手指協(xié)助或灌腸；其余7個(gè)條目根據(jù)從輕至重的程度分為0～4分。得分范圍為0～30分，得分越高代表便秘的情況越嚴(yán)重。

1.3.3 中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分為治愈、有效和無(wú)效3種結(jié)果，治愈指患者治療后大便恢復(fù)正常，和排便相關(guān)的自覺(jué)癥狀消失；有效指患者通過(guò)治療便秘情況得到明顯的改善，一周排便次數(shù)在2次以上；無(wú)效指患者治療后便秘沒(méi)有得到任何的改善?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后PAC-QOL、CCS得分的比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后PAC-QOL、CCS得分的比較（分±s）

表1 兩組患者干預(yù)后PAC-QOL、CCS得分的比較（分±s）

組別 n PAC-QOL得分 CCS得分觀察組33 55.21±6.59 13.09±3.17對(duì)照組 30 84.80±24.15 16.83±4.12 t值-6.494 -4.303 P值 ＜0.001 0.004

2.2 兩組患者干預(yù)后臨床療效的比較 干預(yù)后對(duì)照組治愈2例，有效8例，無(wú)效20例，總有效率為50%；觀察組治愈12例，有效16例，無(wú)效5例，總有效率為84.85%，兩組比較觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 熱奄包滾敷法能改善患者便秘情況 由表1可知，觀察組和對(duì)照組干預(yù)后PAC-QOL、CCS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組能改善便秘患者的生存質(zhì)量和便秘癥狀。兩組干預(yù)后臨床療效，干預(yù)組有效率為84.85%，高于對(duì)照組（P＜0.05），與雷麗芳等［10］的研究結(jié)果一致。針對(duì)便秘患者采用個(gè)體化的綜合治療，能夠達(dá)到對(duì)癥狀的緩解、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)以及正常的排便生理［9］。觀察組在穴位按摩基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熱奄包治療，熱奄包中藥物在熱能的作用下更好地滲透輸注于體表穴位，中藥、按摩、熱能三者相互作用，相輔相佐，以達(dá)到事半功倍之效。

3.2 熱奄包滾敷法改善便秘的機(jī)理 選取神闕、天樞（雙側(cè)）、中脘、氣海穴，其中神闕穴位于臍中，也是任脈上的人體保健要穴，具有培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸之效；天樞穴為大腸經(jīng)募穴，既可升清降濁，又可以調(diào)暢氣機(jī)以通腑實(shí)，既斡旋上下，又暢利三焦，兩穴相佐以達(dá)疏通腸道臟腑，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)之功效；中脘與氣海為任脈之穴，兩穴相配起到益氣健脾之功效，使脾經(jīng)氣血恢復(fù)，脾健運(yùn)則運(yùn)化有司，而通過(guò)培土生金，達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)肺經(jīng)之效，肺又與大腸相表里，從而達(dá)到疏通大腸腑氣、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、改善胃腸功能的目的。熱奄包滾敷法出自《內(nèi)經(jīng)》中所述“熨”法，熱奄包中使用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院的獨(dú)家配方中藥粉，主要包括生大黃、枳實(shí)等。大黃具有下淤血、蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、調(diào)中化食、安和五臟的功用，可用于用于腸道積滯、大便秘結(jié)，為治療積滯便秘的主藥。枳實(shí)主削年深之堅(jiān)積，除腹脹、消宿食、定喘咳、下氣逆，其苦泄辛散、行氣之力較猛，故能破氣除脹、消積導(dǎo)滯，可用于食積停滯、腹痛便秘以及瀉痢不暢之證。兩者雙管齊下，達(dá)通腑利下、疏通腸道之效。

3.3 熱奄包滾敷法操作的注意事項(xiàng) 中藥熱奄包外敷前應(yīng)全面評(píng)估患者病情、證型，詢問(wèn)患者藥物、食物及皮膚過(guò)敏史，正確選穴，選穴的同時(shí)檢查局部皮膚完整性、有無(wú)皮疹、感覺(jué)障礙等。在治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握熱奄包溫度和熱敷的時(shí)間，觀察患者局部皮膚反應(yīng)、熱奄包的溫度變化及患者主訴，謹(jǐn)防皮膚燙傷［11］。

4 小結(jié)

熱奄包滾敷法能使老年肺脾氣虛型功能性便秘患者在短期內(nèi)便秘情況得到有效改善，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本次研究療程數(shù)較短，長(zhǎng)期療效及疾病復(fù)發(fā)情況仍有待臨床護(hù)理人員進(jìn)一步探索。