馬鎮(zhèn)堅，王小忠，許 選，陳佩松

汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東 汕頭 515031

選擇性膽管插管成功是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療的基礎，也是其成功的關鍵。常規(guī)插管方法是用導管或切開刀載導絲通過十二指腸乳頭開口選擇性進入膽管，但初次插管的失敗率為6%～10%[1]。目前，臨床常規(guī)插管失敗可考慮輔助經(jīng)胰管預切術、針型刀預切術及雙導絲插管術等，以提高插管的成功率。但同時，也增加了ERCP術后并發(fā)癥的風險，如腹痛、術后急性胰腺炎(postoperative acute pancreatitis，PEP)等。本研究以122例進行ERCP的患者為研究對象，探究選擇性膽管插管失敗的影響因素，并對輔助插管手段的效果及PEP的發(fā)生情況進行對比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2017年1月我科接受ERCP的患者122例，男64例，女58例，年齡(47.5±15.1)歲(28～75歲)。納入標準：年齡>18周歲；符合ERCP相關治療的指征；患者及家屬簽署知情同意書；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：造影劑過敏；嚴重膽道感染；高危人群，如嚴重臟器功能障礙，心、腦血管意外風險等。

1.2研究方法器材準備：Olympus公司十二指腸鏡JF-260；COOK公司十二指腸乳頭切開刀、親水導絲等。飛利浦C型臂；上海力申科學高頻電刀EB05。

所有患者完善消化系B超等相關檢查，行常規(guī)ERCP術前準備，包括：術前禁食、水至少8 h，檢查前口服利多卡因膠漿，可適當肌肉注射山莨菪堿(654-2)10 mg；采用靜脈麻醉，時刻對患者的血壓、心率及血氧飽和度進行檢測；造影劑選用優(yōu)維顯，手術者均為主治及以上具有豐富ERCP經(jīng)驗的醫(yī)師。

術中插鏡至十二指腸降部時，觀察壺腹部十二指腸乳頭形態(tài)、有無憩室，從內(nèi)鏡活檢孔經(jīng)十二指腸主乳頭插入拉式切開刀，導絲超選膽管，插管成功后在X線透視下進一步明確，導絲進入膽管后注入適量優(yōu)維顯造影劑，了解膽總管形態(tài)。導管與乳頭開口接觸并嘗試插入導絲持續(xù)時間≥5 s為1次選擇性膽管插入操作，如插管時間>10 min或反復插管5次以上即視為插管失敗，使用輔助插管技術。經(jīng)胰管預切術輔助：保留已進入胰管的超選導絲，將胰管與膽管括約肌在11～12點方向間隔切開，繼續(xù)常規(guī)插管操作。雙導絲插管術輔助：保留已進入胰管的超選導絲，在弓型切開刀的輔助下從膽管11～12點方向插入壺腹開口；在內(nèi)鏡旋轉力和弓型刀輔助下，另一根導絲繼續(xù)嘗試向膽管方向插管。

1.3觀察指標觀察記錄內(nèi)鏡下患者是否存在十二指腸憩室、十二指腸小乳頭或乳頭長且松弛、膽結石、膽總管擴張或彎曲成角、下段狹窄等情況。十二指腸憩室以泛特壺腹為中心，半徑2～3 cm范圍為標準；膽總管直徑>1 cm即為膽總管擴張；X線造影膽總管走向彎曲角度<145°即為彎曲成角[2]。PEP：患者術后4 h和24 h血淀粉酶超過正常值3倍，并發(fā)腹痛、腹脹等癥狀并持續(xù)24 h以上。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。使用χ2、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法對常規(guī)選擇性膽管插管的可能影響因素進行分析；單純常規(guī)選擇性膽管插管與聯(lián)合輔助插管成功率與PEP發(fā)生率的比較行Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1常規(guī)選擇性膽管插管與輔助插管成功率比較常規(guī)選擇性膽管插管122例中，成功99例，成功率為81.1%。失敗23例，失敗后分別采用經(jīng)胰管預切術輔助插管(11例)和雙導絲插管術進行輔助插管(12例)。經(jīng)胰管預切術輔助插管成功8例，成功率為72.7%(8/11)，明顯高于雙導絲插管術輔助的成功率50.0%(6/12)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.235，P<0.05)。經(jīng)過輔助插管，總插管成功113例，成功率提升至92.6%(113/122)。

2.2常規(guī)選擇性膽管插管失敗的影響因素分析單因素分析顯示，患者十二指腸存在壺腹部憩室、十二指腸乳頭長且松弛、膽總管下端狹窄、膽總管彎曲成角是插管失敗的危險因素(P<0.05)(見表1)。

表1 常規(guī)選擇性膽管插管失敗的影響因素分析Tab 1 Analysis of influencing factors on the failure of selective bile duct intubation

續(xù)表1

影響因素插管成功(n=99)插管失敗(n=23)χ2值P值 無30(30.3)9(39.1)膽總管下端狹窄10.1010.000 有6(6.1)2(8.7) 無93(93.9)21(91.3)膽總管彎曲成角6.2360.016 有24(24.2)8(34.8) 無75(75.8)15(65.2)

將有統(tǒng)計學意義的4項因素賦值(見表2)。隨后進行多因素非條件Logistic回歸分析，建立壺腹部憩室等主要危險因素的多元Logistic回歸模型，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與插管失敗相關的危險因素有兩項：十二指腸乳頭長且松弛、膽總管彎曲成角(見表3)。

2.3常規(guī)選擇性插管及輔助插管PEP的發(fā)生率113例插管成功者中，發(fā)生PEP 11例，總發(fā)生率為9.7%。其中單純常規(guī)插管者PEP發(fā)生率為5.1%，明顯低于經(jīng)胰管預切開法(50.0%)及雙導絲輔助插管術(33.3%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合雙導絲輔助插管PEP發(fā)生率明顯低于經(jīng)胰管預切開法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表2 各因素分組與賦值說明Tab 2 Factor grouping and assignment instructions

表3 多因素非條件Logistic回歸分析Tab 3 Multi-factor unconditional Logistic regression analysis

表4 常規(guī)選擇性插管及輔助插管PEP的發(fā)生率Tab 4 Incidence rate of PEP in selective intubation and auxiliary intubation PEP

3 討論

臨床對于膽道疾病的診斷主要依靠ERCP[3]，而ERCP成功的關鍵在于對選擇性膽管的準確把握。目前臨床多選擇將攜帶導絲的造影導管或切開刀置于十二指腸乳頭開口，在導絲引導下插入膽總管[4]，這種常規(guī)插管手段可以在一定程度上預防或避免患者無目的的組織損傷、PEP等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以節(jié)約操作時間，減少病患痛苦。

有文獻[5]報道，常規(guī)膽管插管的成功率為70.5%～74.9%，而對于技術高超的內(nèi)鏡醫(yī)師來說，即使患者十二指腸解剖基本正常時，也有5%～15%的失敗率，一般認為，需要完成180～200例ERCP操作，插管成功率才可達到80%[6]。這主要與患者個體化局部解剖因素有關，如十二指腸周圍存在憩室導致視野內(nèi)空間狹小、十二指腸乳頭出現(xiàn)變異性縮小或松弛及膽管內(nèi)結石嵌頓等。本研究常規(guī)插管成功率為81.1%(99/122)，比文獻報道稍高，這可能與入選患者例數(shù)較少及內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平有關。有研究[7]證實，ERCP總體插管成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生情況也與內(nèi)鏡醫(yī)師操作例數(shù)有關。

在進行ERCP選擇性膽管插管時，當患者的十二指腸乳頭長且松弛時，膽總管內(nèi)部可能存在一定程度的扭曲，這使膽總管的軸向變得難以掌握，且由于導絲前段部分具有的親水性使它的支撐性有所下降，都會造成常規(guī)膽管插管失敗。對于存在膽總管彎曲成角的患者來說，由于膽管壁內(nèi)段軸向的改變，導絲進入膽管內(nèi)路徑難度增加，增加了常規(guī)插管失敗的風險。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，當患者十二指腸乳頭旁存在憩室時，也會對膽管插管產(chǎn)生一定影響。十二指腸乳頭旁存在憩室時，會使乳頭的形態(tài)發(fā)生解剖異常，這可能會影響膽管末端的走向，從而增加選擇性膽管插管的難度。本研究結果顯示，十二指腸乳頭長且松弛、膽總管彎曲成角是ERCP中選擇性膽管插管失敗的危險因素，而合并十二指腸憩室對常規(guī)插管無明顯影響。在ERCP術中，只要憩室不影響操作的視野，且能充分暴露十二指腸乳頭，精確評估膽管路徑，就可以保證插管的成功率不受明顯影響。

當患者出現(xiàn)常規(guī)插管失敗時，臨床多采用輔助插管，最常見的輔助方式為經(jīng)胰管預切術及雙導絲插管術，可以減少因反復插管導致術后并發(fā)癥。經(jīng)胰管乳頭預切術能夠通過對胰管組織充分暴露，精確獲得膽管的入口，從而保證插管的順利進行[4]，因此，對胰管的解剖操作也是影響輔助插管成功的重要因素。雙導絲插管術中，其中一根導絲起到固定乳頭的作用，胰管、膽管的路徑變得直線化，充分降低了另一根導絲進行膽管插管的操作難度，NAKAI等[5]的研究也證實了雙導絲法的優(yōu)越性。本研究中常規(guī)選擇性膽管插管失敗者分別采用經(jīng)胰管預切術、雙導絲插管術進行輔助后插管總插管成功率提升至92.6%，且經(jīng)胰管預切術輔助成功率明顯高于雙導絲插管術輔助的成功率，提示相較于雙導絲插管術，經(jīng)胰管乳頭預切術在提高再次插管成功率方面優(yōu)勢明顯。

本研究中113例插管成功者中，發(fā)生PEP 11例，其中單純常規(guī)插管者5例，明顯低于聯(lián)合經(jīng)胰管預切術及雙導絲輔助插管術，且聯(lián)合雙導絲輔助插管PEP明顯低于經(jīng)胰管預切開法發(fā)生率。證實逆行胰膽管造影插管失敗患者行雙導絲插管術輔助較經(jīng)胰管預切開法可有效降低PEP的發(fā)生，這與雙導絲法進行過程中避免對胰管進行嚴重刺激、重復顯影有重要的關系。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)插管成功PEP發(fā)生率只有2.8%，采取輔助插管后提高至11.5%，且預切開法高于雙導絲法，與本研究結果一致。但也有研究[10]認為，早期預切開可減少PEP的發(fā)生，因此對于乳頭預切開時機有待進一步研究。

綜上所述，在行ERCP前需要評估患者的十二指腸乳頭及膽總管的情況，十二指腸乳頭長且松弛或膽總管彎曲成角易導致常規(guī)選擇性膽管插管失敗。預切開法是較雙導絲法更有效的輔助插管方法，但PEP的發(fā)生率也隨之升高。臨床常規(guī)插管失敗時需要綜合選擇最佳輔助插管方式，既保證插管成功率又減少PEP的發(fā)生。