羅曉雅， 劉 亮， 張澍田

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心，北京 100050；2.北京順義區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科

上消化道異物為常見(jiàn)的急癥， 可發(fā)生于任何年齡段，尤其是老年人和兒童，當(dāng)異物為特殊形狀時(shí)內(nèi)鏡取出危險(xiǎn)程度增加，難度增加。需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，采用合理方法和器械取出異物，從而避免外科手術(shù)。我們總結(jié)688例上消化道內(nèi)特殊異物取出術(shù)，分析了不同取出方法?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集北京友誼醫(yī)院2015年1月至2017年12月急診就診的上消化道異物患者688例，男329例，女359例，年齡(58.18±19.18)歲(1～96歲)。自異物嵌頓至就診時(shí)間為 0.5 h～30 d。

1.2臨床表現(xiàn)胸骨后疼痛183例，胸骨后疼痛伴惡心130例，中上腹疼痛50例，胸骨后梗阻感41例，腹脹30例，發(fā)熱12例，其余病例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解吞食異物的時(shí)間、種類(lèi)、性質(zhì)、形態(tài)、數(shù)量。其中食管異物593例，胃內(nèi)異物86例，十二指腸內(nèi)異物9例；棗核類(lèi)異物263例，魚(yú)刺及動(dòng)物骨骼類(lèi)異物204例，食糜類(lèi)異物60例，帶鉤假牙36例，鋁箔包裝藥片38例，打火機(jī)10例，戒指、鐵絲、刀片等金屬類(lèi)45例，玻璃類(lèi)5例，毒品及其他27例。所有患者均行食管吞鋇棉造影/胸部CT，提示異物位置，必要時(shí)行胸部血管CTA檢查，明確異物與胸部血管的關(guān)系。

1.3.2 胃鏡下取出異物：手術(shù)前應(yīng)了解異物的形狀、大小、硬度，通過(guò)食管上段及咽喉的難度等，并根據(jù)不同種類(lèi)異物選擇不同的異物鉗，設(shè)計(jì)不同的取出方法，術(shù)中密切注意監(jiān)測(cè)血氧、呼吸及心率情況。

1.3.3 器械準(zhǔn)備：選擇前視式電子內(nèi)鏡 (Olympus GIF Q260J，Olympus GIF Q290)。鉗取異物的器械根據(jù)異物的形狀、性質(zhì)而定，可選擇異物鉗、圈套器、五爪鉗、取石網(wǎng)籃及活檢鉗。

1.3.4 術(shù)前用藥：能配合內(nèi)鏡操作的患者，按普通上消化道內(nèi)鏡檢查方法作準(zhǔn)備，含服質(zhì)量濃度為20 g/L的利多卡因膠漿。不能配合的患者用咪唑安定或異丙酚靜脈麻醉，須在麻醉師配合下進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。

1.3.5 術(shù)中及術(shù)后觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征及是否出現(xiàn)食管破裂、食管穿孔、出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1異物種類(lèi)及取出胃鏡下成功取出異物662例，取出成功率為96.2%(662/688)，一次性成功取出 621例， 41例第1次取出過(guò)程中脫落，第2次或更換輔助器械取出成功。其中棗核263例，取出成功率為98.1%，魚(yú)刺及動(dòng)物骨骼204例，取出成功率95.1%，食糜類(lèi)60例，取出成功率100%，假牙36例，取出成功率97.2%，鋁箔藥片38例，取出成功率94.7%，打火機(jī)10例，取出成功率100%，金屬類(lèi)45例，取出成功率95.6%，玻璃類(lèi)5例，取出成功率80.0%，毒品及其他27例，取出成功率81.5%(見(jiàn)表1)。

表1異物類(lèi)型及內(nèi)鏡治療情況

Tab1Typeofforeignbodyandendoscopictreatment例數(shù)/%

異物類(lèi)型例數(shù)取出率并發(fā)癥棗核類(lèi)263258 (98.1) 27 (10.3) 魚(yú)刺及動(dòng)物骨骼204194 (95.1)34 (16.7)食糜類(lèi)6060 (100)0 假牙3635 (97.2)7 (19.4)鋁箔藥片3836 (94.7)9 (23.7)打火機(jī)1010 (100)1 (10.0)金屬類(lèi)4543 (95.6)9 (20.0)玻璃類(lèi)54 (80.0)3 (60.0)毒品及其他2722 (81.5)6 (22.2)

其中異物鉗取異物占78.4%(519/662),圈套器取異物占8.9%(59/662)，螺旋網(wǎng)籃取異物占2.6%(17/662)，活檢鉗取異物占0.8%(5/662)，五爪鉗取異物占0.3%(2/662)，內(nèi)鏡推送占9.1%(60/662)。

2.2并發(fā)癥本組688例患者中，96例存在異物劃傷或操作時(shí)黏膜有損傷(見(jiàn)表1)，術(shù)后予禁食、抗炎、抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療，急診留觀48 h后出院。2例出現(xiàn)食管及縱膈感染(異物取出前已有異物穿孔，與胸外科合作治療)，經(jīng)住院治療，予以禁食、抗感染、抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療后，2周后痊愈出院。

3 討論

上消化道異物是常見(jiàn)急癥，異物滯留部位以食管最為常見(jiàn)，而其中最常發(fā)生的部位為食管第一狹窄。食管異物若處理不及時(shí)可能引起食管炎、食管穿孔、縱隔感染、縱隔膿腫、血管破潰等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。傳統(tǒng)習(xí)慣是由耳鼻喉科電子喉鏡、硬質(zhì)食管鏡取出食管異物，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，大部分食管異物可經(jīng)電子胃鏡取出。

上消化道異物的原因可分為器質(zhì)性及非器質(zhì)性原因。器質(zhì)性原因常見(jiàn)于如賁門(mén)失弛緩癥、食管中段狹窄(吻合口狹窄)、腫瘤或潰瘍形成的狹窄等；而非器質(zhì)性原因多為誤服， 如棗核、魚(yú)刺、硬幣等， 少數(shù)為故意吞服，如犯人吞服剃須刀片、鋼絲、牙刷、毒品等[1-2]。棗核類(lèi)和假牙類(lèi)異物多發(fā)生于老年患者，而部分老年患者健康意識(shí)安全意識(shí)較低，未予重視，不及時(shí)就診，而出現(xiàn)并發(fā)癥多見(jiàn)于異物嵌頓超過(guò)24 h的患者[3]。因此，應(yīng)在公共媒體加以宣傳，如出現(xiàn)食管異物應(yīng)及時(shí)就診，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

內(nèi)鏡下取上消化道異物術(shù)前盡可能確定異物的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置、與周?chē)R近器官的關(guān)系，異物與大血管的關(guān)系，上述條件對(duì)于選擇治療方式尤為重要，我院就診的患者均行胸部CT檢查，必要時(shí)行血管CTA檢查，以準(zhǔn)確判斷食管異物的位置及異物與大血管的關(guān)系。根據(jù)異物種類(lèi)、形態(tài)及滯留位置，選擇不同的輔助器械，結(jié)合操作技巧，有助于提高取出成功率，減少并發(fā)癥[4-6]。不同類(lèi)型異物的處理：(1)邊緣銳利不規(guī)則異物，如棗核、假牙、魚(yú)骨及雞骨等，采用鏡頭安裝不同型號(hào)透明帽、內(nèi)鏡外套管，最常使用的為異物鉗，而圈套器及取石網(wǎng)籃則較少使用。將異物尖銳端拉入透明帽或套管內(nèi)，異物縱軸與胃鏡方向一致，使異物貼近鏡頭，一邊持續(xù)注氣一邊隨鏡身退出體外。對(duì)于體積較大的異物，如假牙，應(yīng)使用傘套套取異物，用雙通道治療胃鏡，在體外經(jīng)活檢孔道插入異物鉗至鏡頭前端，由異物鉗夾住傘套底部，盡量向鏡頭端拉入活檢孔道內(nèi)，調(diào)整位置使前方視野可見(jiàn)，然后隨同胃鏡一同送入胃腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)異物后將異物直接套入傘套后取出。對(duì)于已經(jīng)造成穿孔或臨近大血管的異物，需要轉(zhuǎn)耳鼻喉/胸外科或行聯(lián)合治療。(2)柔軟食物團(tuán)塊狀異物，可用異物鉗、圈套器、爪鉗等直接鉗碎送入胃腸內(nèi)或取出[7-9]。(3)扁平圓鈍狀異物，如硬幣、紐扣、戒指、玉石、打火機(jī)等，采用圈套器、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)用的取石網(wǎng)籃等抓取(或兜取)異物后，將異物取出[7-8]。(4)巨大堅(jiān)硬異物如胃結(jié)石，可先用碎石網(wǎng)藍(lán)或圈套器機(jī)械碎成多個(gè)小塊狀，然后用取石網(wǎng)藍(lán)或圈套器套住異物多次隨鏡取出。

在取出異物過(guò)程中，我們尚需注意如下細(xì)節(jié)：食管入口處的異物，特別是銳利異物，最好選擇靜脈全麻胃鏡前端安裝透明帽下進(jìn)行，且全麻程度相對(duì)較深，有利于患者密切配合，視野清晰，異物不易掉落氣管內(nèi)；不能放入透明帽內(nèi)較大銳利異物，容易嵌頓在食管，若能推進(jìn)胃腔內(nèi)，可先推進(jìn)胃腔內(nèi)，再次胃鏡帶傘套進(jìn)入，不能直接退鏡，否則嵌入食管不能取出，并可能導(dǎo)致食管損傷甚至穿孔。 球降部異物也可先拉至胃腔內(nèi)再想辦法取出； 在取出異物過(guò)程中應(yīng)盡量注氣使消化道擴(kuò)張，保證視野，異物不易被碰落，避免劃傷并便于取出[3]； 取出異物后應(yīng)再次入鏡觀察上消化道黏膜情況，尤其是原異物滯留部位，以防出血、穿孔等并發(fā)癥。

綜上所述，發(fā)生上消化道異物應(yīng)及時(shí)就診，在完善相關(guān)檢查明確異物情況后，可予內(nèi)鏡下治療，在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)異物特點(diǎn)選擇合適器械，設(shè)計(jì)合理的取出方法，可提高上消化道內(nèi)特殊異物的取出率，避免外科手術(shù)，并能夠降低并發(fā)癥。