印安寧， 曾 智， 鄭勇斌， 劉 軍， 趙 亮， 丁一娟， 于紅剛

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.病理科；3.胃腸外科，湖北 武漢 430060

小腸疾病的診治歷來是困擾臨床醫(yī)師的技術(shù)難題，小腸既往是消化內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)，且傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在小腸疾病診斷中價值有限。進(jìn)入21世紀(jì)，膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)和雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy，DBE)的相繼出現(xiàn)可以更加直觀地檢查小腸，小腸疾病診斷率大大提高。DBE還可以對某些小腸病變進(jìn)行活檢和內(nèi)鏡下治療。本文通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合并分析我院1例患者的臨床特征和診療要點(diǎn)，以期為小腸疾病檢查方式的選擇提供幫助。

病例患者，男，60歲，因“發(fā)現(xiàn)小腸隆起1周”于2017年12月收治于我院。1周前因“腹痛、嘔吐”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見異常；行CE檢查，提示“小腸發(fā)現(xiàn)1枚亞蒂隆起，但CE未能進(jìn)入空腸”。既往有腸梗阻病史5年(間斷腹痛、嘔吐，長期服用番瀉葉)。在我院行血常規(guī)、生化功能、凝血功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、血沉、C反應(yīng)蛋白和胸片均未見異常。為明確診斷，行DBE檢查，提示“經(jīng)口進(jìn)鏡至小腸，距Treitz韌帶約50 cm，腸腔狹窄超過90%，內(nèi)鏡無法通過，狹窄部位未見潰瘍糜爛，但見一圓柱形白色異物，考慮行CE，用一次性圈套器固定異物并順利取出”(見圖1)。為進(jìn)一步明確狹窄情況，行小腸CT檢查，提示“盆腔段小腸節(jié)段性管壁明顯增厚，管腔狹窄，傾向炎癥性改變”(見圖2)。為排除結(jié)核，行結(jié)核感染T細(xì)胞免疫斑點(diǎn)(T-Spot)檢測，提示強(qiáng)陽性。

圖1 空腸可見CE滯留，并用DBE鏡取出；圖2 小腸部分腸壁增厚并腸腔狹窄；

為明確診斷并解除狹窄，行“腹腔鏡探查術(shù)+小腸腫物切除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“距離回盲部300～330 cm段和500 cm段小腸腸管分別可見3處和1處直徑均約3 cm的腫物，切除腫物后送病理檢查”(但本文只選了2處狹窄)(見圖3)。病理檢查提示:小腸黏膜組織慢性炎伴表面多處潰瘍形成，小腸絨毛變短，未見明顯隱窩炎及隱窩膿腫，黏膜下層消失伴廣泛纖維化，黏膜層至漿膜層之間可見多處非干酪樣肉芽腫伴多樣巨細(xì)胞反應(yīng)，以及多處神經(jīng)纖維增生，傾向克羅恩病(Crohn’s disease，CD)(見圖4)。

1個月后電話隨訪，患者傷口未見紅腫，未見腹痛、嘔吐、發(fā)熱，進(jìn)食可，體質(zhì)量增加5 kg。

討論小腸走向迂曲重疊，長5～7 m，是消化道檢查的相對盲區(qū)。傳統(tǒng)檢查手段，包括小腸X線鋇餐造影、推進(jìn)式小腸鏡及核素掃描，診斷陽性率低，定性和定位欠佳，且并發(fā)癥多、痛苦大。CE及DBE的問世彌補(bǔ)了小腸缺乏直視性檢查的空白。前者實(shí)現(xiàn)了以無痛、無創(chuàng)、無放射性的方式全面觀察小腸黏膜[1]；后者則可對腸腔充氣注水，獲得更加清晰圖片的同時，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下活檢及治療[2]。

小腸CT對診斷腸系膜血管擴(kuò)張、腸腔狹窄、腸壁分層、腸壁增厚等腸道病變的準(zhǔn)確性較高[3]。我們認(rèn)為，小腸CT適用于基礎(chǔ)條件較差、存在腸腔狹窄可能，且不對造影劑過敏的患者進(jìn)行小腸病變初步篩查。需要進(jìn)一步檢查且排除腸腔狹窄，首選CE檢查。若仍未發(fā)現(xiàn)病變，則考慮行DBE檢查。CE和DBE結(jié)合使用使小腸疾病，如CD、小腸血管畸形，家族型腺瘤性息肉病的診斷及治療獲得了跨越性的進(jìn)步[4]。

目前認(rèn)為，若CE在腸道內(nèi)停留時間超過2周，需經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)取出，診斷為CE滯留。CE滯留是困擾消化內(nèi)科醫(yī)師的重要難題，是CE檢查主要并發(fā)癥[5]。其滯留率雖僅為1%左右[6]，且多數(shù)患者無臨床表現(xiàn)，伴隨而來的穿孔及梗阻風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加[7]。滯留最常見原因有CD和小腸腫瘤[8]。一旦滯留，醫(yī)師及患者均傾向于將其取出，手術(shù)仍是主要的方式[9]。

報(bào)道通過DBE取出CE的文獻(xiàn)較少。VAN WEYENBERG等[10]報(bào)道8例患者，成功率100%。但上述8例患者CE均滯留于空腸，而CE滯留多見于回腸。另一項(xiàng)報(bào)道[11]納入10例患者，其中6例滯留于回腸，成功率達(dá)80%。趙杰等[12]在國內(nèi)最先報(bào)道1例。王宇欣等[13]對23例CE滯留，并經(jīng)DBE行CE取出術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口DBE是取出滯留CE的有效方式，成功率與滯留時間長短無關(guān)。CE滯留于十二指腸及空腸較回腸更容易取出。

CE檢查前需要了解患者是否存在腸梗阻、排便困難、大便干結(jié)等情況。該患者已經(jīng)明確有腸梗阻病史，滯留可能性較大，存在相對禁忌證。該患者在CE檢查前若行小腸CT檢查，發(fā)現(xiàn)小腸多節(jié)段性狹窄，內(nèi)鏡選擇決策改為DBE，可以有效避免滯留。該患者從CE檢查到取出CE，患者及經(jīng)管醫(yī)師均未發(fā)現(xiàn)滯留，提示我們需要高度警惕及詳細(xì)的術(shù)前告知。

通過對該例患者的診治，我們認(rèn)為：(1)行CE檢查要把握好適應(yīng)證，排除可能導(dǎo)致滯留的消化道情況，如腸腔狹窄。若無絕對禁忌證，可對小腸行CT檢查；(2)對檢查后CE是否排出應(yīng)確切了解，不能明確時，應(yīng)及時行腹部X線檢查以排除；(3)如果發(fā)生滯留，應(yīng)權(quán)衡利弊，充分知情溝通，采取合適方法，盡早取出。