武育衛(wèi)， 王志強， 李富林， 徐美珍

解放軍第150中心醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.胸外科；3.病理科，河南 洛陽 471031

病例患者，女，62歲，因吞咽不暢5個月余來我院就診，門診胃鏡提示：食管黏膜下巨大腫瘤，為明確腫瘤性質(zhì)和來源，到院外某三甲醫(yī)院查超聲胃鏡提示：食管黏膜肌層及黏膜下層稍低回聲病變，考慮平滑肌瘤可能，為行內(nèi)鏡下切除治療入住我院消化內(nèi)科，術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、凝血五項、胸部CT等，無內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證，擬行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)治療，術(shù)前簽手術(shù)知情同意書，并告知可能獲得的益處及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險。

在胃鏡室無痛條件下進行，術(shù)中見距門齒25.0 cm巨大黏膜下腫瘤，表面黏膜尚光滑，給予EMR，切除腫瘤順利，但EMR術(shù)后創(chuàng)面有新鮮出血，用生理鹽水沖洗后，創(chuàng)面無穿孔，用6枚鈦夾封閉創(chuàng)面后，活動性出血停止，用直尺測量腫瘤大小為2.2 cm×2.3 cm，并送病理科行病理學(xué)檢查。術(shù)后禁食水2 d，并抑酸、止血等治療，并觀察有無皮下氣腫。EMR術(shù)后病理及免疫組化診斷：食管原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)(注：腫瘤位于食管鱗狀上皮下)，G3，切緣見癌組織。因病變殘留，且證實為惡性腫瘤，遂轉(zhuǎn)我院胸外科追加外科手術(shù)治療，外科術(shù)后病理提示：食管EMR手術(shù)創(chuàng)面黏膜肌層及黏膜下層見少許NEC，兩手術(shù)切緣未見癌組織，送檢淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后1個月開始輔助靜脈化療，共3個療程，患者終止化療，并于外科術(shù)后3個月和9個月分別復(fù)查胃鏡，示吻合口輕度狹窄，復(fù)查胸部CT未見異常，在目前隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討論NEC是一類起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，能分泌胺類及多肽類激素的高度惡性腫瘤，多發(fā)生于肺和胃腸道，但食管原發(fā)性NEC較罕見，多發(fā)生于中老年人，往往起源于食管中下段黏膜下層，呈黏膜下隆起型新生物，具有生長迅速、可向上或向下侵犯、呈雙向生長、惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差等臨床特點[1-2]。本例患者的病灶起源于黏膜肌層和黏膜下層，黏膜表面尚光滑，觀察其切除后的大體標(biāo)本形態(tài)，以及EMR術(shù)后病理診斷均支持其癌組織起源于黏膜下，其表面的鱗狀上皮尚完整，且院外超聲胃鏡也誤診為食管平滑肌瘤，說明食管原發(fā)性NEC與傳統(tǒng)黏膜層起源的食管癌有一定差別，其發(fā)病機理有待進一步研究，值得臨床醫(yī)師反思和總結(jié)。

EMR是治療消化道早癌及癌前病變的成熟方法，也適用于治療消化道黏膜下腫瘤的根治性切除。該病例特點：白光胃鏡下見食管中段巨大隆起腫物，表面黏膜尚光滑，腫物邊界尚規(guī)則，超聲胃鏡提示病灶處黏膜層稍增厚，黏膜肌層和黏膜下層稍低回聲病變，固有肌層完整，符合EMR治療早期癌及黏膜下腫瘤的切除指征。該病灶經(jīng)EMR術(shù)后，創(chuàng)面有新鮮出血，用鈦夾封閉后、出血停止，沒有發(fā)生穿孔，對EMR術(shù)后大體標(biāo)本進行完整病理取材，常規(guī)病理及免疫組化顯示：Syn(突觸素)陽性、CD56陽性，Ki67(80%)，遂診斷為食管黏膜下(鱗狀上皮下)NEC G3期。但EMR術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，其切緣見癌組織，說明癌組織有殘留，為避免腫瘤復(fù)發(fā)，追加外科手術(shù)行根治性切除，外科術(shù)后病理也進一步證實食管EMR手術(shù)創(chuàng)面的黏膜肌層及黏膜下層見少許NEC細(xì)胞殘留，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(見圖1)。

目前部分學(xué)者認(rèn)為，外科手術(shù)是食管原發(fā)性NEC的首選治療方法，但隨著消化內(nèi)鏡器材和技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的食管原發(fā)性NEC能夠在早期被發(fā)現(xiàn)和診斷，為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療提供了條件[3]。由于食管原發(fā)性NEC一般局限于黏膜下層，而內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)能夠整塊切除黏膜層和黏膜下層，因此內(nèi)鏡治療已成為治療NEC的標(biāo)準(zhǔn)方式，且內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、住院時間短、費用低、術(shù)后生活質(zhì)量高、恢復(fù)快等優(yōu)點[4]。結(jié)合本例病例的特點，我們的體會是：食管原發(fā)性NEC的治療方法應(yīng)結(jié)合腫瘤的部位、大小、浸潤深度、病理類型及分級、患者的年齡、是否發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素綜合考慮，對于超聲內(nèi)鏡診斷腫瘤直徑<2.5 cm，無固有肌層浸潤和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可考慮內(nèi)鏡下局部切除治療，但需要對術(shù)后大體標(biāo)本進行完整病理檢查，特別是判斷切除標(biāo)本邊緣和基底部是否存在殘留；當(dāng)腫瘤直徑≥2.5 cm且固有肌層受浸潤或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)，均應(yīng)考慮外科根治性切除手術(shù)。

圖1食管原發(fā)性NECEMR治療術(shù)A：白光胃鏡下見巨大丘狀黏膜隆起；B：胃鏡下巨大腫瘤切除術(shù)(EMR)；C：EMR術(shù)后創(chuàng)面見新鮮出血；D：鈦夾封閉EMR創(chuàng)面；E：EMR術(shù)后大體標(biāo)本、其瘤體色澤稍發(fā)黃；F：EMR術(shù)后病理提示NEC G3(HE 40×)；G：EMR術(shù)后免疫組化提示Syn(突觸素)陽性、CD56陽性，Ki67(80%)，支持NEC(EnVision 100×)；H：外科術(shù)后病理提示少許NEC(HE 100×)

Fig1EMRforesophagealprimaryENCA: under the white-light gastroscope, a large hilly mucosal ridge was seen; B: endoscopic mucosal resection for massive tumor (EMR); C: fresh bleeding was observed after EMR; D: titanium clip closed EMR wound; E: EMR postoperative rough specimen, the color of its tumor was slightly yellow; F: postoperative pathology of EMR revealed G3 of NEC (HE 40×); G: postoperative immunohistochemistry of EMR indicated that Syn (synapse) was positive, CD56 positive, Ki67 (80%), support for NEC (EnVision 100×); H: surgical postoperative pathology revealed NEC (HE 100×)