鐘梓尤，李 健，周政文

1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518000； 2.深圳市中醫(yī)院脾胃病科

病例患者，男，28歲，因“胸骨后疼痛2 d”就診?；颊? d前因感冒自行口服膠囊類“感冒藥”(具體不詳)，患者服用感冒藥3 d后感冒癥狀漸緩解，無特殊不適。2 d前，患者睡前口服膠囊類感冒藥，晨起出現(xiàn)胸骨后灼痛，飲溫水、進食時疼痛明顯，無心慌、胸悶，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無噯氣、反酸，無黑便等不適，患者遂停止口服上述感冒藥，疼痛未緩解，遂至我院門診就診。門診完善心電圖檢查未見明顯異常。胃鏡檢查提示：食管下段距門齒35～38 cm，四壁見多發(fā)3～5 mm類圓形潰瘍，被覆厚白苔，周邊黏膜充血腫脹，于食管潰瘍處活檢3塊(見圖1)。診斷為食管下段多發(fā)潰瘍。組織病理診斷：(食管下段)黏膜慢性炎，伴潰瘍，間質(zhì)肉芽組織增生(見圖2)。門診予口服艾司奧美拉唑鎂腸溶片抑酸治療，隨訪1周后胸骨后疼痛消失。

圖1食管下段多發(fā)潰瘍；圖2(食管下段)組織病理切片(HE100×)

Fig1Themultipleulcersoftheloweresophagus;Fig2(Loweresophagus)Histopathology(HE100×)

討論藥物性食管炎是指因服用某些藥物所致，可能與服藥方法不當、原有食管運動障礙或食管狹窄等原因有關(guān)[1]，上述原因?qū)е滤幬镌谑彻軆?nèi)通過緩慢，在局部停滯時間較長，藥物產(chǎn)生的機械性刺激及藥物溶解后侵蝕食管黏膜，從而致食管潰瘍發(fā)生。1970年，JUNCOSA[2]首先報道了1例口服潑尼松引起食管潰瘍的老年患者，隨著近年電子內(nèi)鏡的普及，藥物性食管潰瘍逐漸為人們所認識。目前為止，國外文獻已先后報道了千余例[3]，而國內(nèi)報道研究仍較少，對此認識遠遠不足。

目前發(fā)現(xiàn)可引起食管損傷的藥物有70余種[1-4]，抗生素類有多西環(huán)素、四環(huán)素、土霉素、青霉素、利福平等，非甾體類抗炎藥有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，其他還有氯化鉀、維生素C、奎尼丁、硫酸亞鐵等。不同的藥物導致潰瘍發(fā)生的機制也不盡相同。例如近年國內(nèi)報道較多的多西環(huán)素，是一種酸性藥物，當它在食管壁滯留時，可使食管局部形成強酸環(huán)境從而灼傷食管。氯化鉀[5]是由于其在食管內(nèi)離解，造成食管黏膜平滑肌細胞外鉀離子濃度升高，細胞去極化，致平滑肌脫水、痙攣而損傷。而非甾體類抗炎藥對食管黏膜損傷的機理與致胃黏膜損傷相同。藥物性食管潰瘍主要臨床表現(xiàn)為服藥后出現(xiàn)胸骨后疼痛、吞咽困難，嚴重時可引起縱膈穿孔、出血或致死。其內(nèi)鏡特征，據(jù)文獻[6]報道，藥物最易滯留于食管中段，因中段主動脈弓橫跨，管腔受壓，處食管第二狹窄處，加之食管蠕動波由上至下逐漸減弱，多在主動脈弓水平失去推動食物的作用。有研究[7]報道，其潰瘍特征為：片劑潰瘍淺且單發(fā)，膠囊劑潰瘍深往往多發(fā)，強酸性藥物潰瘍多發(fā)、大小不等、不規(guī)整。治療方法首要是停藥，給予抗酸劑和黏膜保護劑，并輔以流食治療，大多可治愈。

本例患者為青年男性，急性病程，有明確口服藥物史，結(jié)合典型臨床癥狀及內(nèi)鏡特征，考慮藥物性食管潰瘍可能性大。另外值得注意的是，本例患者服藥前3 d并無不適，第4天睡前服藥后出現(xiàn)胸骨后疼痛，是否為服藥方式相關(guān)的藥物性食管潰瘍，而患者口服的膠囊類藥物是否促進了這一疾病的發(fā)生，本研究帶著此問題，就藥物性食管潰瘍的國內(nèi)病例報道進行了文獻檢索。

以“藥物”、“食管潰瘍”、“食道潰瘍”為主題詞、自由詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)中的藥物性食管炎的病例報道，各數(shù)據(jù)庫檢索時間均為建庫至2018年1月1日。結(jié)果匯總?cè)绫?所示。

表1 口服藥物致食管潰瘍的病例報道文獻匯總表 Tab 1 Literature summary table of cases of esophageal ulcers caused by oral medication

由上表數(shù)據(jù)，納入文獻共60例病例，75%為膠囊類藥物所致，結(jié)果與PERKINS等[21]報道的膠囊類藥物與片劑相比更易導致食管潰瘍發(fā)生的結(jié)論一致，但這其中存在各種偏倚，還需進一步實驗探究。本例患者經(jīng)抑酸藥物治療1周后隨訪癥狀已消失，符合藥物性食管潰瘍易治愈的特征。然而，這一方面警示臨床醫(yī)師應當重視告知患者藥物服用的正確方法以防止類似的情況發(fā)生：(1)充分飲水(>100 ml)；(2)盡量采用立位服藥，服藥后不宜馬上臥床休息[5]。另一方面，還有很多原因均可導致食管潰瘍的發(fā)生，例如胃食管反流病、感染性因素等，本病例也當繼續(xù)隨訪，注意鑒別。