宋 磊，劉 丹，孫林梅，楊正安

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，并且隨著人們生活和飲食習慣的改變其發(fā)病率在不斷攀升，每年增加4.7%[1]。超低位直腸癌的腫瘤下緣距齒狀線4～6 cm，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)一直是治療該病的標準術(shù)式，但是該術(shù)式會破壞直腸正常的生理結(jié)構(gòu)，往往給患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成巨大影響。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的不斷更新以及人們對生存質(zhì)量要求的不斷提高，保肛手術(shù)成為患者的首選[2]。然而此類患者行保肛手術(shù)后常出現(xiàn)“直腸前切除綜合征”，表現(xiàn)為便次增多、排便不盡、氣液不分，肛門功能恢復(fù)較差，生活質(zhì)量大大降低[3]。而當代中醫(yī)通過中藥內(nèi)服、灌腸、外敷等不同給藥途徑，在控制腫瘤生長、緩解化療不良反應(yīng)、緩解術(shù)后癥狀和改善生活質(zhì)量方面均取得了不錯的療效[4-5]。本研究應(yīng)用自擬扶正活血解毒湯口服+灌腸對超低位直腸癌行保肛術(shù)后的患者進行治療，并觀察其對血液流變學(xué)、肛門直腸功能及患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月—2016年6月我院收治的超低位直腸癌行保肛手術(shù)后經(jīng)病理檢查確診的患者84例為研究對象，腫瘤病灶距齒狀線在5 cm以內(nèi)；卡氏評分≥60分；Duke’s分期為A～C期；患者及其家屬能積極配合檢查和治療，并簽署知情同意書。排除出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者，既往有肛瘺等其他肛腸疾病者，存在抑郁或精神疾病者，重度營養(yǎng)不良者，伴有嚴重的內(nèi)科疾病者，妊娠或哺乳期者，合并血液系統(tǒng)疾病者。將84例納入研究的患者隨機分為觀察組和對照組，每組42例，2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Duke’s分期和病理分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 2組均按照TME要求行保肛手術(shù)，游離直腸周圍間隙至尾骨尖水平，距腫瘤下緣1.5～2 cm離斷直腸，切緣送冰凍病檢，確保癌細胞切盡。保留肛管內(nèi)、外括約肌和肛提肌。術(shù)后對照組給予FD方案化療：5-氟尿嘧啶注射液(齊魯制藥海南有限公司，國藥準字H37021281)750mg/m2靜滴，第1—5天；順鉑注射液(Hospira Australia Pty Ltd，注冊證號H20140372)40 mg/m2靜滴，第1—3天，每4周重復(fù)1次為1個周期，3個周期為1個療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后次日給予自擬扶正活血解毒湯內(nèi)服+灌腸，組方為黃芪20 g，黨參、丹參、陳皮各15 g，茯苓、白術(shù)、半夏各12 g，當歸、赤芍、紅花各10 g，黃連、半枝蓮各9 g，甘草6 g。水煎至400 mL，其中300 mL分早晚服用，另取100 mL保留灌腸，盡量延長灌腸液保留時間，1次/d，療程為3個月。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 ①血液流變學(xué)指標：分別于治療前及療程結(jié)束后抽取2組患者晨起靜脈血5 mL，采用血液流變儀測定高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度、血沉和血沉方程K值。②肛門直腸功能：主觀指標采用徐忠法五項十分制評分法[6]，記錄患者治療前及療程結(jié)束后的排便次數(shù)、排便時間、感覺功能、便意和控制能力，分為優(yōu)(9～10分)、良(7～8分)、一般(5～6分)和差(0～4分)4個等級，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；客觀指標采用肛管直腸壓力測定法，使用肛門壓力檢測儀檢測兩組患者治療前及療程結(jié)束后的肛管靜息壓、最大收縮壓、最大收縮時間和肛管直腸抑制反射。③生活質(zhì)量：采用漢化版生活質(zhì)量量表(SF-36)[7]評價2組治療前及療程結(jié)束后的生活質(zhì)量，該評分涉及精神和軀體兩個方面的健康評分，具體包括生理功能(PF)、生命活力(VT)、總體健康感(GH)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、社會功能(SF)、心理健康(MH)和情感職能(RE)8個領(lǐng)域，每項內(nèi)容滿分為100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.12組治療前及療程結(jié)束后血液流變學(xué)指標比較 治療前2組各血液流變學(xué)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；療程結(jié)束后2組高切、低切全血黏度和血漿黏度、血沉、血沉方程K值均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組降低程度明顯大于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及療程結(jié)束后血液流變學(xué)指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前及療程結(jié)束后肛門直腸功能比較治療前2組肛門直腸功能和肛管直腸壓力測定指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；療程結(jié)束后2組肛門直腸功能優(yōu)良率明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組提高程度明顯大于對照組(P<0.05)；2組肛管靜息壓、最大收縮壓和最大收縮時間均明顯高于治療前(P均<0.05)，肛管直腸抑制反射消失例數(shù)明顯少于治療前(P<0.05)，且觀察組改變的程度明顯大于對照組(P均<0.05)。見表3、表4。

2.32組治療前及療程結(jié)束后SF-36評分比較治療前2組SF-36各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；療程結(jié)束后除對照組BP外2組各項評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，觀察組除MH外各項評分提高程度均明顯大于對照組(P均<0.05)。見表5。

表3 2組治療前及療程結(jié)束后肛門直腸功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前及療程結(jié)束后肛管直腸壓力指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

我國直腸癌的發(fā)病率隨年齡的增長而逐漸增高，男性的發(fā)病率高于女性，70%的患者為低位直腸癌，既往由于對該病的認識不足及手術(shù)技術(shù)的限制而難以施行保肛手術(shù)，患者術(shù)后的生活質(zhì)量受到極大影響[8]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)直腸癌很少向下方轉(zhuǎn)移，主要是向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移，98%以上的患者向下方浸潤的范圍在2 cm以內(nèi)，切緣距腫瘤下緣1～2 cm基本就可以保證無瘤切除。而且隨著技術(shù)的革新，超低位直腸癌保肛手術(shù)變得可行，可在切除腫瘤的基礎(chǔ)上可以進一步改善生活質(zhì)量[9]。

表5 2組治療前及療程結(jié)束后SF-36評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

超低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后由于手術(shù)和麻醉的刺激，凝血系統(tǒng)被激活，肝臟合成纖維蛋白原增加，使血液黏度明顯增高[10-11]。血液黏度增高一方面會增加術(shù)后血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風險；另一方面還會引起直腸周圍組織水腫、滲出、粘連，導(dǎo)致直腸彈性降低，引起直腸前切除綜合征[12]。其臨床表現(xiàn)主要為排便次數(shù)增加、排便困難、無感知甚至大便失禁，給患者的身心造成極大困擾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

肛門直腸功能一方面依賴于直腸壺腹、肛管內(nèi)外括約肌和肛提肌的完整性，另一方面也依賴于盆地神經(jīng)反射弧的完整性。肛管內(nèi)括約肌損傷后會引起肛管靜息壓降低，導(dǎo)致大便次數(shù)增多或便秘；肛管外括約肌和肛提肌損傷后會引起肛管最大收縮壓降低和最大收縮時間縮短，導(dǎo)致大便控制能力降低，排便次數(shù)增多；肛管直腸抑制反射是肛門內(nèi)括約肌對膨脹直腸的松弛反應(yīng)，參與排便和肛門的控制活動。手術(shù)雖然保持了上述肌肉的完整，但其支配神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致肛門直腸功能降低[13]。

直腸癌屬中醫(yī)學(xué)中“腸蕈”“臟毒”“癥瘕”等范疇，其病機為脾胃虛弱導(dǎo)致正氣不足、水濕停聚、積久成毒[14]。手術(shù)和化療在中醫(yī)上屬攻邪之法，也會引起機體正氣受損導(dǎo)致氣滯血瘀。因此治療上應(yīng)扶正活血、清熱解毒。自擬扶正活血解毒湯方中的黃芪、黨參益氣扶正，補氣生血；丹參、紅花行氣活血，化瘀散結(jié)；當歸、赤芍養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷血；茯苓、陳皮、白術(shù)益氣固表，健脾除濕；黃連、半枝蓮清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣扶正、活血化瘀、清熱解毒之功效。中藥灌腸是當前普遍應(yīng)用的治療低位前切綜合征的方法，其操作簡單，不良反應(yīng)小，可以有效排空腸道中內(nèi)容物，延長糞便到達直腸的時間，使患者恢復(fù)自主排便，有效率可以達到76%[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參中的有效成分可以直接作用于細胞，有效降低血液黏度[16]。當歸可以改善實體腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)[17]。

本研究結(jié)果顯示，療程結(jié)束后觀察組高切、低切全血黏度、血漿黏度、血沉及血沉方程K值指標均明顯低于對照組，肛門直腸功能評分的優(yōu)良率明顯高于對照組，肛管靜息壓、最大收縮壓和最大收縮時間均明顯高于觀察組，肛管直腸抑制反射消失例數(shù)明顯少于觀察組。療程結(jié)束后對照組除BP外各項評分均明顯高于治療前，觀察組各項評分均明顯高于治療前，除MH外各項評分提高的程度明顯大于對照組。提示自擬扶正活血解毒湯可以改善直腸癌保肛術(shù)后患者的血液流變學(xué)和肛門直腸功能，提高患者近期生活質(zhì)量。