謝英麗，王小路，葛仁英

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

免疫性血小板減少癥為自身免疫性疾病，其病理特征為血小板破壞性增加、骨髓中巨核細胞成熟障礙及血小板生成異常，發(fā)病率約占出血性疾病的30%[1]?，F代西醫(yī)認為免疫性血小板減少癥發(fā)生發(fā)展與機體體液免疫與細胞免疫異常及幽門螺桿菌感染等密切相關，臨床以糖皮質激素、免疫抑制劑、幽門螺桿菌根治治療等為主，但部分患者臨床癥狀改善并不明顯[2-3]。祖國醫(yī)學根據免疫性血小板減少癥患者皮膚黏膜出血或者外傷后出血不止等臨床表現將其歸屬為“血證”范疇，并對其病機、治則進行了詳細闡述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d：“熱淫所勝……唾血、血泄……”認為機體外感六邪為免疫性血小板減少癥重要原因。而《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》中有云：“……氣行則血行，氣止則血止……氣寒則血凝……”則認為機體氣虛、氣滯均可引起氣不攝血，而外溢皮膚，患者表現為出血不止[4]。有醫(yī)家認為，脾臟包裹血液，其功能正常，則機體血循常規(guī)而運行于經脈之中；而脾臟功能失司，則可出現四肢解墮、喘咳血泄，故臨床治療以溫脾補虛、益氣攝血為主[5]。重組人血小板生成素為促血小板生成藥物，具有促進血小板生成及釋放作用；健脾益氣攝血方則可發(fā)揮補氣健脾、益衛(wèi)固表及養(yǎng)血止血作用。基于此，本研究觀察了健脾益氣攝血方聯合重組人血小板生成素治療脾氣虛型免疫性血小板減少癥療效及對患者疲勞狀況的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2014年1月—2017年1月收治的免疫性血小板減少癥患者92例，均符合脾氣虛型免疫性血小板減少癥中醫(yī)診斷標準[6]：①主癥為患者慢性出血，可表現為反復皮下瘀點或者瘀斑，色澤較淡，女性患者可表現為月經過多或者經期延長，常感疲乏無力，神疲懶言；②次癥為患者胃納減少或者食欲不振，或者食后腹脹；③舌體肥大，舌淡，可見齒印，脈象細弱?；颊呔邆渲靼Y+次癥1項，結合舌脈。且均符合西醫(yī)診斷標準[7]：①多次血常規(guī)檢查結果示血小板計數減少；②脾臟可輕度增大或者不增大；③骨髓檢查可見巨核細胞增多或者正常，且有成熟障礙；④潑尼松治療有效，或切脾治療有效，或PAIgG增加，或PAC3增加，或血小板壽命縮短。排除繼發(fā)性血小板減少癥者，合并嚴重肝腎疾病、嚴重糖尿病及高血壓者，妊娠、哺乳期婦女，對本研究所用藥物過敏者。本研究方案均經患者或者監(jiān)護人知情同意，且均經醫(yī)院倫理委員會批準。將92例患者隨機分為2組：對照組46例，男30例，女16例；年齡16～67(43.5±12.3)歲；體質量指數20.3～26.8(23.1±2.7)kg/m2，入院第2天測定血小板計數(Plt)(24～48)×109L-1。觀察組46例，男28例，女18例；年齡18～69(42.3±13.4)歲；體質量指數20.7～26.9(23.5±2.5)kg/m2，入院第2天測定Plt(21～49)×109L-1。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予重組人血小板生成素(沈陽三生制藥股份有限公司生產，7 500 IU/支)皮下注射,300 IU/kg,1次/d，連續(xù)治療14 d。觀察組在此基礎上加用健脾益氣攝血方治療，基本方組成：黃芪15 g、黨參15 g、茯苓9 g、白術9 g、阿膠9 g、茜草9 g、炙甘草9 g。1劑/d，水煎取汁200 mL，于早晚各服100 mL，連續(xù)服用14 d。

1.3觀察指標 ①中醫(yī)證候積分：分別于治療前后根據衛(wèi)生部2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對中醫(yī)證候體倦乏力、神疲懶言、食欲不振、食后腹脹、舌象、脈象進行評分。②疲勞狀況：分別于治療前和治療后采取FAI疲勞評定量表對疲勞狀況進行評估，該表包括4個因子，因子1定量評估疲勞嚴重程度；因子2反映疲勞的環(huán)境特異性；因子3反映患者疲勞導致的心理后果；因子4反映疲勞對患者休息、睡眠是否有反應，分值越高表明疲勞對休息及睡眠影響越明顯，該表檢視信度系數為0.70～0.92。③Plt變化情況：于治療期間每隔3 d測定1次Plt，統計2組Plt<50×109L-1持續(xù)時間、Plt恢復至75×109L-1所需時間、Plt恢復至100×109L-1所需時間。④臨床療效：于治療14 d后對2組療效進行評估。顯效：治療后患者Plt恢復正常，且無出血傾向；有效：Plt升高至50×109L-1，基本無出血傾向；進步：治療后患者Plt有所上升，出血傾向有所改善；無效：Plt無明顯變化甚至降低，出血傾向未得到改善[9]?；救?顯效+有效為總有效。⑤不良反應：記錄2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組體倦乏力、神疲懶言、食欲不振、食后腹脹、舌象、脈象評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述中醫(yī)證候評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后疲勞狀況比較 治療前2組FAI疲勞評定量表各因子評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組因子1、因子2、因子3、因子4評分均顯著低于治療前(P均<0.05),且觀察組各因子評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組Plt變化情況比較 觀察組Plt<50×109L-1持續(xù)時間、Plt恢復至75×109L-1所需時間、Plt恢復至100×109L-1所需時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療后療效比較 觀察組治療后總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后疲勞狀況比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表3 2組Plt變化情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療后療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

免疫性血小板減少癥發(fā)病機制較為復雜，有研究證實，體液免疫及細胞免疫異常均在該病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，機體內存在血小板特異性抗體，可與血小板膜上相應抗原結合后形成抗原抗體復合物，促使血小板與巨噬細胞等表面的Fc受體結合，導致血小板破壞、吞噬，使血小板計數降低而出現臨床癥狀[10-11]。此外，幽門螺桿菌感染引起的機體自我活化B細胞的出現與免疫性血小板減少癥發(fā)病密切相關，但具體機制尚未明確[12]。免疫性血小板減少癥患者可出現出血不止、月經量增加等臨床癥狀，多數患者還可出現疲勞乏力等，疲勞可能與出血相關，出血不止可增加患者恐懼感，并降低活動能力，且可對心理造成消極影響[13]。目前西醫(yī)多用重組人血小板生成素治療，其可通過刺激巨核細胞等生長及分化等而升高血小板數量，進而改善患者臨床癥狀，但單用療效有限[14]。

中醫(yī)學對免疫性血小板減少癥經過多年傳承及發(fā)展，對其癥候及治療均積累了豐富經驗?！夺t(yī)宗金鑒·失血總括》中記載：“九竅一起出血，名曰大衄……耳出血，曰耳衄……”對免疫性血小板減少癥不同部位出血進行詳細闡述[15]。古代醫(yī)家認為免疫性血小板減少癥病機復雜，與外感六邪、飲食不節(jié)、勞倦疲乏等均密切相關，以熱、瘀為標，本虛標實。免疫性血小板減少癥與機體脾氣外絕相關，脾主運化，為氣血生化之源，其功能正常，脾氣健運，則水谷精微充足，機體氣血充盈；若脾失健運，則氣血不足而氣虧血虛，可致血逸外出而致出血。故臨床治療免疫性血小板減少癥應堅持健脾補血益氣為主[16-17]。健脾益氣攝血方中黨參補中益氣；茯苓和胃健脾；阿膠補血滋陰，治療出血效果較佳；茜草涼血止血、祛瘀通經；甘草益氣和中，可調和諸藥，共奏健脾益氣、養(yǎng)血止血功效[18]。現代藥理學研究表明，黃芪含有大量多糖類、微量元素等，具有增強機體免疫功能及改善心臟功能等作用；茯苓含有茯苓聚糖等有效成分，可改善機體免疫及發(fā)揮抗腫瘤作用；茜草有效成分為茜草素、羥基茜草素等，具有止血、抗菌等作用[19-20]。

本研究結果顯示，2組治療后中醫(yī)證候評分及FAI疲勞評定量表因子1、因子2、因子3、因子4評分均顯著降低，且觀察組各項評分均顯著短于對照組；觀察組Plt<50×109L-1持續(xù)時間、Plt恢復至75×109L-1所需時間、Plt恢復至100×109L-1所需時間均顯著短于對照組，治療后總有效率顯著高于對照組；2組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義。提示健脾益氣攝血方聯合重組人血小板生成素治療脾氣虛型免疫性血小板減少癥療效較佳，可顯著改善臨床癥狀及疲勞狀況，且安全。