郭淑蕓，蘇 麗，張 玲，紀(jì)麗平，王丹娟，張 峰

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病和多發(fā)病，隨著手術(shù)方式的不斷完善，現(xiàn)在已經(jīng)成為操作簡單且臨床常見的術(shù)式[1]。但是近年來下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生卻時刻提醒我們，不能因為治療方式簡單而忽略其潛在的致命性并發(fā)癥——肺動脈栓塞[2]。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是致命性肺栓塞的一個初期形式，一旦發(fā)生DVT,可因下肢靜脈回流障礙及瓣膜功能受損而引起血栓后綜合征，嚴(yán)重者還可因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞甚至發(fā)生猝死[3]。如何適時規(guī)范地應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防以有效地避免DVT的發(fā)生，一直是困擾醫(yī)務(wù)人員的難題。國內(nèi)外臨床研究表明，術(shù)后積極改善血液的高凝狀態(tài)可有效預(yù)防DVT發(fā)生，在無出血風(fēng)險下使用低分子肝素藥物抗凝具有重要的臨床意義[4-5]。需要注意的是，因低分子肝素常見的不良反應(yīng)為皮下瘀斑、出血(消化道出血、血尿等)以及肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者死亡或殘疾。因此，在應(yīng)用低分子肝素抗凝期間需要結(jié)合實驗室監(jiān)測結(jié)果對抗凝藥物用量進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，防止抗凝不足引起血栓或過度抗凝造成出血[6]，從而需要在圍術(shù)期精確監(jiān)測凝血功能變化，制定個體化抗凝措施來降低圍術(shù)期DVT發(fā)生和出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。血栓彈力圖(TEG)是由血栓彈性描計議描記的凝血動態(tài)過程曲線，能動態(tài)觀察并精確記錄血液從血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化、纖維蛋白交叉連接，最后到血凝塊溶解的整個凝血過程[7]。本研究對下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者進(jìn)行TEG動態(tài)監(jiān)測以指導(dǎo)應(yīng)用低分子肝素鈣，以探討其對DVT的預(yù)防作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年11月—2017年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科住院的下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者216例為研究對象，術(shù)前下肢血管彩超檢查確定深靜脈通暢，無深靜脈血栓形成，無重度深靜脈瓣膜功能不全；無下肢血管手術(shù)史及硬化劑注射史；意識清楚。排除有全身其他無法耐受手術(shù)的疾病患，凝血功能障礙者，惡性腫瘤患者，肝功能異常者，使用低分子肝素后發(fā)生血小板減少病史者，對低分子肝素過敏者。所有患者均簽署知情同意書。其中男115例，女101例;年齡(59.63±11.23)歲；均為原發(fā)性下肢靜脈曲張，按照國際靜脈聯(lián)盟修訂后的CEAP分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，下肢靜脈曲張分級均為2～6級，其中2級47例，3級53例，4級69例，5級32例，6級15例；單側(cè)肢體靜脈曲張127例，雙側(cè)肢體靜脈曲張89例。按照隨機(jī)數(shù)字表分為試驗組和對照組，每組108例。2組患者在年齡、性別、CEAP分級、曲張側(cè)肢體等臨床特點上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有入選患者在硬膜外麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫+經(jīng)皮透光旋切術(shù)，術(shù)后回房均給予基礎(chǔ)預(yù)防措施和物理預(yù)防措施。基礎(chǔ)預(yù)防措施：抬高患肢，高于心臟平面20～30 cm，同時行踝泵運動，5～10 min/次，5～8次/d；術(shù)后6 h協(xié)助患者行直腿抬高動作，5～10 min/次，5～10次/d[9]；術(shù)后24 h協(xié)助患者下床活動。物理預(yù)防措施：術(shù)后2 h使用下肢間歇加壓裝置，30 min/次，2次/d，7 d為1個療程。在此基礎(chǔ)上，試驗組分別于術(shù)前24 h、術(shù)后每2 d于清晨采集空腹靜脈血，并于采血后2 h內(nèi)應(yīng)用血栓彈力圖儀(TEG5000)進(jìn)行TEG監(jiān)測，描記TEG曲線，記錄TEG各項參數(shù)。當(dāng)R值<5 min、K值<1 min、MA值>70 mm、Angle角>72°中至少存在1項時，于腹部皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，直至達(dá)到TEG參數(shù)值正常為止。所有TEG的監(jiān)測均由同一位技術(shù)人員測定。參與研究的8名工作人員均為本科及以上學(xué)歷，工作滿5年，初級以上職稱，參與對低分子肝素鈣皮下注射標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、TEG參數(shù)及意義的判定、術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)判定、護(hù)理措施等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全部通過考核均達(dá)到同質(zhì)化，以統(tǒng)一研究方法減少誤差。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1DVT發(fā)生情況 術(shù)后1周由2名超聲科副高級以上醫(yī)生行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下述條件之一可確診)[10]：①靜脈管腔內(nèi)僅有低回聲或無回聲；②呼吸變化不改變多普勒脈沖頻譜；③靜脈管腔無壓閉出現(xiàn)；④靜脈段無血流信號或僅有少量血流信號。

1.3.2應(yīng)用低分子肝素鈣后出血發(fā)生情況 由專職研究人員觀察記錄，出血判定標(biāo)準(zhǔn)(符合下列條件之一即判定為出血)[4]：①皮膚/黏膜自發(fā)性出血；②微小血管輕微創(chuàng)傷出血；③浸透敷料的出血；④切口出血；⑤皮下血腫等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料采用例(%)表示，采用確切概率法比較2組差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組DVT發(fā)生情況比較 試驗組DVT 發(fā)生率為0.93%(1/108)，位于遠(yuǎn)端靜脈，發(fā)生于術(shù)后3 d；對照組DVT 發(fā)生率為8.33%(9/108)，其中6例位于遠(yuǎn)端靜脈，3例位于髂股靜脈，發(fā)生于術(shù)后3～7 d。2組DVT 發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組出血發(fā)生情況比較 2組發(fā)生皮膚/黏膜自發(fā)性出血、微小血管輕微創(chuàng)傷出血、浸透敷料的出血、切口出血、皮下血腫情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組出血發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

1856年，Virchow教授提出的深靜脈血栓形成三大發(fā)病因素(血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài))至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)。隨著科技進(jìn)步和許多新的監(jiān)測手段問世，這三大發(fā)病因素又被賦予了許多新的內(nèi)容。目前認(rèn)為深靜脈血栓形成的危險因素還包括年齡、肥胖、靜脈血栓史、惡性腫瘤、口服避孕藥、手術(shù)、靜脈曲張等[11]。因此，下肢靜脈曲張術(shù)后如何科學(xué)、規(guī)范地預(yù)防深靜脈血栓形成越來越受到高度關(guān)注。

下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切手術(shù)存在的DVT危險因素：①手術(shù)時受累血管經(jīng)神經(jīng)調(diào)控和體液調(diào)控，激活了血小板和凝血系統(tǒng)等一系列復(fù)雜生化活動后使血液處于高凝狀態(tài)[12]；②術(shù)中曲張靜脈的損傷亦是深靜脈血栓形成的一個潛在危險因素[13]；③術(shù)后患者短期內(nèi)活動量減少，小腿肌肉泵作用減弱，下肢水腫壓迫靜脈等均會導(dǎo)致患肢血流緩慢，是加重DVT的高危誘因[2]。一旦發(fā)生DVT，不僅影響治療效果，還會延長住院時間，影響患者的工作和生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，預(yù)防DVT的發(fā)生具有重要的臨床意義。

低分子肝素是通過裂解標(biāo)準(zhǔn)肝素制成的分子量較小的肝素，平均相對分子量為4 000～5 000，具有抗凝和輔助溶解血栓的作用，主要影響抗凝血酶Ⅲ和抗Xa因子發(fā)揮作用，屬于直接凝血酶抑制劑。郭巍等[14]報道，手術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防DVT發(fā)生的同時會存在出血風(fēng)險，如何保證抗栓和出血的平衡需要進(jìn)一步探討。目前對于下肢靜脈曲張術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素抗凝獲得的收益與潛在的出血風(fēng)險仍存在爭議[15]。ACCP指南提出在外傷和術(shù)后患者中使用低分子肝素導(dǎo)致的出血風(fēng)險很低，但是會引起肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥[16]。由此看出，為保證下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切手術(shù)患者維持在抗栓和出血的平衡點，科學(xué)、規(guī)范的凝血監(jiān)測至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的凝血功能監(jiān)測操作繁瑣且耗時較長，只能描述離體血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)中的部分步驟，而血栓彈力圖作為一種動態(tài)監(jiān)測血液凝血過程的分析處理設(shè)備，能完整地監(jiān)測從凝血開始至血塊形成及穩(wěn)定的整個過程，且肝素物質(zhì)對其影響較小，20 min內(nèi)即可生成結(jié)果，自動診斷功能較強(qiáng)[17]。血栓彈力圖參數(shù)主要有R值，即凝血反應(yīng)時間，指血標(biāo)本開始監(jiān)測到初始血凝塊形成所需的時間，正常值5～10 min。R值縮短提示凝血因子活性增高，血液高凝；反之則提示凝血因子功能不足或受抗凝劑影響，血液低凝。K值即血凝塊形成時間，正常值1～3 min。Angle角即凝固角,代表血凝塊形成的速率，正常值53°～72°。MA值反映血凝塊的最大堅固度，正常值50～70 mm。CI值即凝血綜合指數(shù)，反映患者的總體凝血狀態(tài)，正常值-3～3。富靜等[18]報道血栓彈力圖不僅能對術(shù)后DVT的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，還能完整地觀察和監(jiān)測低分子肝素鈣的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，試驗組DVT發(fā)生率顯著低于對照組；試驗組發(fā)生皮膚/黏膜自發(fā)性出血、微小血管輕微創(chuàng)傷出血、浸透敷料的出血、切口出血、皮下血腫的情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在TEG指導(dǎo)下應(yīng)用低分子肝素鈣對下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防安全、有效。但需要強(qiáng)調(diào)的是，在TEG指導(dǎo)下應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防DVT的同時，要鼓勵患者術(shù)后盡早下地行走，以便盡快恢復(fù)小腿肌肉泵功能，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而降低DVT發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者在TEG指導(dǎo)下應(yīng)用低分子肝素鈣能有效維持抗栓和出血的平衡，保證患者的安全，對術(shù)后早期防治DVT有重要指導(dǎo)價值，值得臨床推廣。