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        腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌患者的療效與機(jī)制研究

        2018-11-20 01:22:24
        關(guān)鍵詞:胃動(dòng)素胃泌素胃腸道

        (貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸外科,貴州 貴陽 550004)

        開腹手術(shù)能夠有效根治腫瘤,但對于患者的創(chuàng)傷較大,且術(shù)后常常伴隨有胃腸道動(dòng)力改變,嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)[1-6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在直腸癌的切除范圍和徹底性上與開腹手術(shù)比較并無顯著性差異,且能提供更好的術(shù)野[7-10]。目前腹腔鏡下直腸癌手術(shù)對相關(guān)胃腸功能變化影響尚還無相關(guān)報(bào)道。本研究對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)展開了詳細(xì)的對比研究,同時(shí)還具體調(diào)查了術(shù)后胃腸功能的改善情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2014年2月-2016年5月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的直腸癌患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)檢查確診為直腸癌;②年齡20~80歲;③直腸癌為單一病灶,無多發(fā)癌灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腹部手術(shù)史,造成腹腔嚴(yán)重粘連者;②呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損,不能耐受全麻和氣腹者;③嚴(yán)重心肺疾病者;④術(shù)前行放療或化療者。按照不同的手術(shù)方法把患者分成腹腔鏡組和開腹組,其中腹腔鏡組患者76例,開腹組患者34例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組患者一般資料對比

        1.2 方法

        1.2.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù),麻醉患者取頭低足高截石位,并且建立人工氣腹,壓力12~15 mmHg,于臍部放置10 mm Trocar當(dāng)作觀察孔,然后在右下腹放置10 mm Trocar,將左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)當(dāng)作切口放置5 mm Trocar。在Dixon術(shù)中,充分游離腫瘤并進(jìn)行切除,并用塑料套將切端及腫瘤包裹。將左腹穿刺孔擴(kuò)大后拖出腸管及腫瘤,在體外切除腫瘤及近端腸管,在結(jié)腸近端的位置將吻合器頭置入,將荷包縫合后重新納入到腹腔,然后將小切口縫合,并重新建立氣腹。在Miles術(shù)中,挖除肛門,擴(kuò)大左下腹的穿刺孔,將乙狀結(jié)腸從腹腔內(nèi)拖出,在遠(yuǎn)端使用塑料薄膜將其包裹然后納入到腹腔,重新建立氣腹,在近端造瘺,從會(huì)陰部拖出直腸及腫瘤。

        1.2.2 開腹組 采用開腹手術(shù)治療,于腫塊遠(yuǎn)端以切割閉合器切閉或以荷包鉗縫合遠(yuǎn)端直腸,進(jìn)行近遠(yuǎn)端腸管吻合。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①手術(shù)指標(biāo):詳細(xì)觀察和記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間;②術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo):記錄兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間等;③血清胃動(dòng)素(Motilin, MTL)、胃泌素(Gastrin,GAS)測定:所有患者在術(shù)前12 h與術(shù)后72 h清晨空腹抽取靜脈血2 ml,抗凝后4℃、3 000 r/min離心10 min(離心半徑20 cm),分離上層血清,采用放射免疫分析法測定MTL與GAS含量;④術(shù)后并發(fā)癥:記錄兩組患者術(shù)后14 d發(fā)生的并發(fā)癥,包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

        所有患者均完成手術(shù),腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹情況。兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者術(shù)中出血量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

        表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

        2.2 兩組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)比較

        兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)對比 (h,±s)

        表3 兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)對比 (h,±s)

        組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣時(shí)間 排便時(shí)間腹腔鏡組(n =76) 19.33±3.19 32.98±5.23 113.98±24.59開腹組(n =34) 38.29±4.15 76.20±7.49 201.99±31.94 t值 7.114 6.379 5.221 P值 0.000 0.000 0.005

        2.3 兩組患者手術(shù)前后血清胃動(dòng)素與胃泌素比較

        腹腔鏡組患者術(shù)前12 h與術(shù)后72 h的胃動(dòng)素、胃泌素比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.864和0.724;P=0.103和0.292),開腹組患者術(shù)前12 h與術(shù)后72 h的胃動(dòng)素、胃泌素比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.433和4.011,P=0.021和0.019),兩組術(shù)后72 h胃動(dòng)素、胃泌素比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

        2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

        腹腔鏡組術(shù)后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血總發(fā)生率為3.9%,開腹組為26.5%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.333,P=0.008),腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少于開腹組。見表5。

        表4 兩組患者手術(shù)前后血清胃動(dòng)素與胃泌素比較 (pg/ml,±s)

        表4 兩組患者手術(shù)前后血清胃動(dòng)素與胃泌素比較 (pg/ml,±s)

        組別 術(shù)前12 h胃動(dòng)素 術(shù)后72 h胃動(dòng)素 術(shù)前12 h胃泌素 術(shù)后72 h胃泌素腹腔鏡組(n =76) 342.44±34.29 319.29±31.49 150.30±22.49 142.84±19.58開腹組(n =34) 346.92±41.92 293.98±39.33 148.20±27.10 98.22±16.77 t值 0.173 3.287 0.145 3.857 P值 0.644 0.035 0.782 0.023

        表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

        3 討論

        當(dāng)前直腸癌的發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第3位,占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的5.0%左右。隨著腹腔鏡設(shè)備逐漸更新、操作人員技術(shù)提高及手術(shù)器械不斷進(jìn)步,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)取得了技術(shù)性突破[11]。

        在治療過程中,腹腔鏡術(shù)的目的是為了確?;颊吣軌蚋涡浴⑽?chuàng)性的切除腫瘤,所以,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基本原則是無瘤技術(shù),防止腫瘤細(xì)胞在手術(shù)操作過程中擴(kuò)散[12-13]。本研究顯示所有患者都完成了手術(shù),腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹情況,兩組的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間對比無差異,腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開腹組,說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有很高的成功率。并且腹腔鏡手術(shù)的視野有局部放大作用,超聲刀同時(shí)有良好的切割和止血功能,能有效減少術(shù)中出血。

        正常胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能會(huì)受到體液、機(jī)械、神經(jīng)及化學(xué)因素的共同調(diào)控,因此,只要一個(gè)方面發(fā)生異常,就會(huì)影響到體內(nèi)的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能[14]。腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙在臨床上比較常見,可影響腸吸收功能,并造成細(xì)菌移位,導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[15]。其在臨床上主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,胃液量減少,肛門未排氣、排便等。本研究顯示腹腔鏡組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間均少于開腹組,表明無論傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)后都會(huì)不同程度地發(fā)生胃腸功能異常,但是腹腔鏡手術(shù)后患者會(huì)更早恢復(fù)胃腸道功能,尤其是排氣時(shí)間與腸鳴音時(shí)間。主要在于腹腔鏡手術(shù)中對周圍組織的牽拉較開腹手術(shù)明顯減少,從而有利于胃腸功能的恢復(fù)[16]。

        外科手術(shù)后胃腸道運(yùn)動(dòng)抑制是機(jī)體對創(chuàng)傷刺激的全身性反應(yīng)之一,研究表明胃動(dòng)素和胃泌素對胃腸道動(dòng)力有重要影響,機(jī)制可能跟術(shù)后神經(jīng)性調(diào)節(jié)和胃腸腔內(nèi)的刺激物減少刺激有密切關(guān)系[17-18]。胃動(dòng)素與胃泌素都為消化道激素,能促進(jìn)和影響胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸道對水、電解質(zhì)的運(yùn)輸,有增加結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的作用,也可通過激發(fā)消化間期肌電活動(dòng)Ⅲ相,促進(jìn)胃強(qiáng)力收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng),可加速小腸的傳遞時(shí)間。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)前12 h與術(shù)后72 h胃動(dòng)素、胃泌素比較無差異,術(shù)后72 h胃動(dòng)素、胃泌素與開腹組比較有差異,主要在于手術(shù)會(huì)影響胃腸道蠕動(dòng)功能,引起腸麻痹,而由于腹腔鏡術(shù)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境及腹腔胃腸道干擾少,術(shù)后疼痛較開腹術(shù)輕,腹腔鏡組的血清胃動(dòng)素、胃泌素也有利于維持恒定,這些因素均使患者能較快恢復(fù)胃腸道功能[19-22]。

        有學(xué)者研究稱術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有腹腔膿腫、吻合口漏及切口感染等[23-25]。本研究顯示腹腔鏡組術(shù)后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血總發(fā)生率為3.9%,開腹組為26.5%,說明了腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)具有較好的安全性。

        綜上所述,對直腸癌患者進(jìn)行治療時(shí),腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有很好的可行性與安全性,能減輕患者的創(chuàng)傷,促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù),有利于維持血清胃動(dòng)素和胃泌素的平衡,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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