（南通大學附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

膿毒癥的發(fā)病率可達234/10萬～544/10萬，特別在具有自身免疫力下降或者功能不全的患者中，其發(fā)病率更高，臨床預(yù)后更差[1-2]。目前，臨床上仍缺乏對膿毒癥診斷檢測和預(yù)后評估的有效指標，其針對性的治療效果并不理想。相關(guān)研究表明，膿毒癥早期患者由于感染引起全身炎癥反應(yīng)，機體炎癥效應(yīng)細胞表面的受體被感染性病原體抗原激活，刺激機體釋放大量PCT、IL-6及CRP等，甚至誘發(fā)炎癥級聯(lián)瀑布效應(yīng)，加劇炎癥反應(yīng)并促進重要內(nèi)臟器官的損傷，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)綜合癥等發(fā)生，促進病情的進展[3-4]。且越來越多的研究表明血液中炎癥因子變化情況與疾病的嚴重程度密切相關(guān)，對相關(guān)指標進行監(jiān)測對于病情評估和階段性的針對性治療具有重要意義。本研究前瞻性分析南通大學附屬醫(yī)院在2015～2016年收治的膿毒癥患者，探討了PCT、IL-6及CRP的診斷學價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年7月于本院收治的膿毒癥患者45例。部分患者合并多種疾病，其中肺部感染25例、腦梗死8例、膽囊結(jié)石4例、胃大部分切除7例、腸梗阻5例、闌尾炎5例、消化道穿孔13例、泌尿系統(tǒng)感染3例及褥瘡3例。根據(jù)2014年中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南，分為膿毒休克組19例、嚴重膿毒癥組12例、膿毒癥組14例[5]。納入標準：①具有完整出入院記錄及輔助診斷資料；②年齡＞18歲；③非感染性SIRS組患者排除感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)。排除標準：近期1個月內(nèi)有外科手術(shù)史；服用刺激炎癥介質(zhì)釋放的藥物；無嚴重凝血功能障礙、肝腎損害；無免疫系統(tǒng)疾?。蛔≡簳r間＞12 h；無其他原因合并休克；短期內(nèi)病情較為穩(wěn)定者。另選取同期本院ICU收治的非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）17例患者作為非感染性SIRS組，18例非膿毒癥患者作為對照組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血5 ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中D-二聚體及腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入CRP、IL-6、乳酸（Lac）、BNP、血漿可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）及PCT檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CRP、IL-6、Lac、BNP、sTREM-1及PCT水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司；采用全自動血液生化分析儀器檢測中性粒細胞(polymorphonuclear neutrophil, PMN)、中性粒細胞比例（neutrophil ratio, N）及血小板(Platelets,PLT)，配套試劑購自南京博奧生物公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，多組間比較采用方差分析或秩和檢驗（H檢驗），兩兩比較用t檢驗或χ2檢驗，繪制ROC曲線比較PCT、IL-6及CRP對于膿毒癥的診斷效能，影響因素的分析用多因素Logistic逐步回歸模型，引入變量的檢驗水準為α=0.05，剔除變量的檢驗水準α=0.10，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者年齡、體溫、性別比例、白細胞、PMN、N、PLT、D-二聚體及BNP水平比較，經(jīng)單因素分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組患者急性生理與慢性健康評分APACHE Ⅱ、CRP、IL-6、Lac、sTREM-1及PCT比較，經(jīng)單因素分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），各指標與肺炎病情程度有相關(guān)性。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以單因素分析與膿毒癥診斷有相關(guān)性的炎癥因子及評分為自變量；以膿毒癥診斷結(jié)果為因變量進行賦值。進行Logistic逐步回歸分析，選入水準為0.05，剔除水準為0.10。由此得到回歸表達式ln[P/（1-P）]=-12.102+0.076APACHE II-0.047 PCT-0.395sTREM-1-0.041CRP-0.033Lac-0.028IL-6。結(jié)果顯示：PCT、APACHE II評分、sTREM-1、CRP、Lac及IL-6為診斷膿毒癥的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 各指標診斷膿毒癥效能比較

各指標診斷膿毒癥效能比較，敏感性最高的為CRP，其次為Lac；特異性最高的為PCT，其次為APACHE II；曲線下面積最大的為PCT，其次為CRP。見表3。

表1 各組患者一般資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析參數(shù)

表3 各指標診斷膿毒癥效能比較

3 討論

膿毒癥的發(fā)生主要考慮與自身免疫力的下降及病原體的感染等有關(guān)，特別是在具有T淋巴細胞免疫或者體液免疫功能缺陷的人群中，膿毒癥的發(fā)病率更高。長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的病死率＞16%，且遠期致殘率或者重要內(nèi)臟器官功能障礙的發(fā)生率也持續(xù)維持在較高的水平[6-7]。影像學檢查在評估膿毒癥的病情或者早期診斷過程中的價值較為局限，難以早期反映膿毒癥患者的病情變化，特別是對于無明顯器質(zhì)性損傷的膿毒癥人群中，影像學檢查的局限更為明顯。血清學指標如CRP或者PCT等指標，在臨床上已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷或者臨床預(yù)后評估，如在呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或者盆腔感染性疾病等人群中，PCT或者CRP等指標均已獲得了較為理想的評估價值[8-9]。

炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展或者激活是膿毒癥患者病情進展的核心因素，級聯(lián)式炎癥反應(yīng)的發(fā)生或者瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征等，均可以加劇內(nèi)臟器官的損傷、代償功能的障礙，誘導(dǎo)心腦血管系統(tǒng)的損害，促進患者病死率的上升[10]。CRP是促進下游IL-6或者IL-10等多種炎癥反應(yīng)的重要炎癥因子，其可以通過激活單核細胞或者巨噬細胞等，促進膿毒癥患者的器官損傷[11-12]；PCT是病原體擴增或者復(fù)制過程中釋放的糖蛋白，其表達的上升，能夠通過結(jié)合膿毒癥患者體內(nèi)的糖蛋白配體，加劇膿毒癥患者的氧化應(yīng)激損傷[13]。

APACHE Ⅱ評分是評估患者病情的重要指標。本研究中膿毒癥患者的APACHE Ⅱ評分明顯上升，高于對照組患者，提示了膿毒癥患者的病情往往較為嚴重。在膿毒癥患者的血清中，CRP、IL-6、Lac、BNP、sTREM-1及PCT等指標均上升，提示了不同細胞炎癥因子的異常表達可能促進了患者病情的進展，特別是CRP、PCT或者IL-6等的激活，能夠在誘導(dǎo)線粒體損傷、葡萄糖代謝利用障礙及炎癥損傷等方面發(fā)揮作用，促進肝臟、腎臟、心臟及肺部等重要組織器官的功能損傷，而BNP、LAC或者sTREM-1等指標的上升，可以通過反應(yīng)患者體內(nèi)的乳酸代謝、心血管系統(tǒng)損傷等，從側(cè)面評估膿毒癥患者的病情嚴重程度。周光耀、趙倩等[14-15]報道在收集分析了325例不同病情的感染性疾病的臨床預(yù)后或者早期評估指標過程中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的血清中PCT或者CRP等指標的陽性表達率可平均上升25%～35%，且患者的病情越為嚴重，相關(guān)指標的上升越為明顯，趨勢的統(tǒng)計學差異較為明顯。本研究在探討不同細胞炎癥因子的診斷學價值的過程中可以發(fā)現(xiàn)，CRP、IL-6、Lac、BNP、sTREM-1及PCT等均可以作為臨床上評估膿毒癥發(fā)生的獨立危險因素，但Lac、sTREM-1等指標的診斷學價值不高，其診斷的敏感性或者特異性等指標均在80%左右，而CRP、IL-6或者PCT等指標的診斷學價值較高，其ROC曲線下面積較大，明顯高于Lac、sTREM-1等指標，差異較為顯著，提示CRP、IL-6或者PCT等指標的診斷價值較高，但PCT或者IL-6等指標的診斷敏感性較低，不足85%，但診斷的特異性較高，同時CRP指標的診斷敏感性較高，特異性較低，臨床上可以通過綜合性評估不同因子進而對膿毒癥進行早期診斷。

綜上所述，PCT、IL-6及CRP等細胞炎癥因子在膿毒癥患者血清中均存在明顯的高表達，且不同的因子在診斷膿毒癥過程中均具有一定的參考價值。后續(xù)臨床研究可以增加對PCT、IL-6及CRP等與患者遠期生存預(yù)后的關(guān)系研究。