于新穎 文翠菊 孫紅娟 何英劍

芳香化酶抑制劑(AI)所致骨關(guān)節(jié)疼痛已成為困擾接受AI治療乳腺癌患者的一重大問題。據(jù)Boonstra等［1］的研究報道, 骨關(guān)節(jié)疼痛在接受AI治療的乳腺癌患者中的發(fā)生率高達74%。骨關(guān)節(jié)疼痛常呈對稱分布, 常被累及的關(guān)節(jié)有手腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等。部分服藥患者因無法忍受此癥狀而自行停藥的發(fā)生率可達20%, 意味著這部分患者將無法從AI治療中獲益。有效識別出現(xiàn)這一癥狀的高風險人群,給予早期干預(yù), 提高服藥依從性就顯得非常有意義。國外已有大量研究, 探究此癥狀出現(xiàn)的相關(guān)危險因素［2］。國內(nèi)董欣悅［3］僅從疾病相關(guān)資料等方面做了相關(guān)研究探討。研究證實骨關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)危險因素是多方面的。本文旨在綜合考慮患者多方面因素, 以期篩選出骨關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)危險因素,為開展有效臨床干預(yù)提供準確目標人群。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月~2015年12月北京市某腫瘤醫(yī)院乳腺中心門診收治的204例隨訪期絕經(jīng)乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者；②化療、手術(shù)、放療等治療均已結(jié)束的患者；③正接受AI(阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)治療的患者；④確定已絕經(jīng)乳腺癌患者；⑤神志清醒、無認知功能及溝通障礙,可主動配合者；⑥愿意參加本研究者。排除標準：①合并其他腫瘤病史者；②確診時即確定復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者；③合并類風濕性關(guān)節(jié)炎及其他嚴重骨關(guān)節(jié)疾病患者。

1. 2 方法 本研究采用橫斷面研究設(shè)計。采用問卷調(diào)查法和查閱病歷法收集資料。

1. 2. 1 一般人口及社會學資料 主要包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療費支付方式、醫(yī)療費負擔、宗教信仰、自理程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。

1. 2. 2 疾病及治療相關(guān)資料 主要包括疾病診斷、腫瘤TNM分期(T代表原發(fā)腫瘤的范圍、N代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與否及范圍、M代表遠處轉(zhuǎn)移的存在與否)、有無化療史、有無紫杉醇化療史、術(shù)式、有無放療史、服用AI種類、合并癥、有無既往骨折病史、療程、絕經(jīng)年齡(歲)、服用AI的時間(月)、自絕經(jīng)至開始服用AI的時間(月)等。

1. 2. 3 骨關(guān)節(jié)疼痛測評工具 骨關(guān)節(jié)疼痛的測評選用了數(shù)字疼痛強度量表(NRS), 又稱11點數(shù)字評分法［4］。用0~10分描述疼痛強度, 0分為“無痛”, 1~3分為“輕度疼痛”, 4~6分為“中度疼痛”, 7~9分為“重度疼痛”, 10分為“劇痛”。NRS易于患者理解和表達, 方便記錄, 是一種簡單有效和最常用的評價方法。

1. 2. 4 心理癥狀測評工具 有研究提示患者心理狀態(tài)與患者的骨關(guān)節(jié)癥狀存在關(guān)聯(lián)。本研究對于患者心理狀態(tài)的測評,選用了綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)。此量表包括兩部分：即焦慮亞量表和抑郁亞量表, 分別有7個條目, 合計共14條。每條分4級(0、1、2、3分)計分, 亞量表分：0~7分為無表現(xiàn),8~10分屬可疑, 11~21分屬有反應(yīng), 在篩選時, 可以8分為起點, 即可疑及有反應(yīng)者, 均屬陽性。此量表已是較成熟量表,具有較好的信效度。本研究中, 焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach’s α分別為0.861、0.853, 具有較好的內(nèi)部一致性。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；多因素分析應(yīng)用Logistic回歸模型。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般人口及社會學資料 204例患者均收集到完整資料, 問卷回收率100%。其中, 調(diào)查對象均為女性；年齡24~82歲, 平均年齡(61.27±6.91)歲。居住地：北京162例(79.4%),非北京居民42例(20.6%)；婚姻狀況：有配偶187例(91.7%),無配偶17例(8.3%)；文化程度：高中及以下137例(67.2%),高中以上67例(32.8%)；工作狀況：非在職182例(89.2%),在職22例(10.8%)；醫(yī)療費支付：醫(yī)保162例(79.4%), 其他42例(20.6%)；無宗教信仰195例(95.6%), 宗教信仰9例(4.4%)；自理狀況：能自理183例(89.7%), 非自理21例(10.3%)；BMI狀況：消瘦1例(0.5%), 正常78例(38.2%), 超重81例(39.7%), 肥胖 44例 (21.6%)。

2. 2 疾病及治療相關(guān)資料 204例患者中, 絕經(jīng)年齡23~58歲, 平均絕經(jīng)年齡(48.71±5.38)歲；服用AI的時間5~170個月, 平均服用AI的時間(38.31±24.72)個月；自絕經(jīng)至開始服用AI的時間0~377個月, 自絕經(jīng)至開始服用AI的時間平均(111.63±93.44)個月；療程0~10 d, 平均療程(2.63±3.13)d；左乳癌102例(50.0%), 右乳癌97例(47.5%), 雙乳癌5例(2.5%)；TNM分期Ⅰ期27例(13.2%), Ⅱ期165例(80.9%),Ⅲ期12例(5.9%)；內(nèi)分泌治療前化療94例(46.1%), 未化療110例(53.9%)；紫杉醇化療58例(28.4%), 未使用紫杉醇化療146例(71.6%)；手術(shù)方式保留乳房65例(31.9%), 單純切除術(shù)66例(32.4%), 改良根治術(shù)70例(34.3%), 成型術(shù)3例(1.5%)；接受放射治療83例(40.7%), 未放療121例(59.3%)；服用AI的種類有阿那曲唑155例(76.0%), 來曲唑29例(14.2%), 依西美坦20例(9.8%)；合并癥：無合并癥104例(51.0%), 1個合并癥67例(32.8%), 2個合并癥27例(13.2%),3個合并癥6例(2.9%)；既往有骨折病史28例(13.7%), 無骨折病史176例(86.3%)。

2. 3 骨關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生狀況 204例患者中, 發(fā)生骨關(guān)節(jié)疼痛154例(75.5%), 未發(fā)生骨關(guān)節(jié)疼痛50例(24.5%)。其中, 輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分別是45例(29.2%)、66例(42.9%)、43例 (27.9%)。

2. 4 骨關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)影響因素的單因素分析 骨關(guān)節(jié)疼痛患者與無骨關(guān)節(jié)疼痛患者的年齡、自理狀況、既往骨折病史、焦慮比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 5 骨關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)影響因素的多因素分析 年齡≥65歲、既往骨折病史及焦慮呈陽性反應(yīng)是芳香化酶抑制劑治療乳腺癌患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)危險因素。見表2。

表1 骨關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)危險因素的單因素分析(n)

表2 骨關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)危險因素的多因素分析

3 討論

3. 1 骨關(guān)節(jié)疼痛的重要性 204例患者中, 出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛154例(75.5%)。高于其他相關(guān)研究, 可能與測評時選擇的疼痛測評工具不一致、研究設(shè)計方法不同及收集資料方法不同等因素有關(guān)［5］。本組患者中, 大多數(shù)患者的骨關(guān)節(jié)疼痛程度呈中度, 高達42.9%, 其中, 重度疼痛27.9%。說明AI治療所致的骨關(guān)節(jié)疼痛不僅發(fā)生率較高, 而且較重, 需醫(yī)護人員給予高度關(guān)注。

3. 2 骨關(guān)節(jié)疼痛的風險 本研究中, 既往骨折病史是服用AI治療乳腺癌患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的危險因素之一(OR=5.238, P＜0.05)。提示服用AI之前的骨骼健康狀態(tài)與服用AI之后患者是否出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛這一癥狀有很大關(guān)系。提示骨密度低、存在骨質(zhì)疏松的乳腺癌患者, 可增加其出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)癥狀的風險。鑒于AI的適用人群均為絕經(jīng)乳腺癌患者,骨骼相關(guān)合并癥的發(fā)生率在這個群體是較為常見。依據(jù)本研究結(jié)果, 乳腺癌患者在開始接受AI治療前, 有必要對可影響骨健康的相關(guān)危險因素, 如家族史、年齡、生活方式, 尤其是骨折病史進行充分的評估。

本研究中, 焦慮狀態(tài)可使患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的風險增加(OR=3.051, P＜0.05)。本研究結(jié)果與Lopez等［6］的研究結(jié)果相一致, 其研究中指出：骨關(guān)節(jié)疼痛組患者的焦慮水平高于無疼痛組患者, 骨關(guān)節(jié)疼痛程度與焦慮水平呈正相關(guān)(r=0.322, P＜0.05)。Laroche等［2］亦提出患者高焦慮水平是患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)危險因素(OR=1.34, P＜0.05)。提示在患者服用AI治療期間, 有必要對患者的焦慮狀態(tài)進行監(jiān)測, 并且對焦慮水平較高的患者進行有效干預(yù), 將有助于改善患者的骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

本研究中, 年齡(≥65歲)是患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)危險因素 (OR=2.152, P＜0.05)。這與 Moscetti等［7］研究所得結(jié)果相一致(OR=2.65, P＜0.05)。年齡之所以成為相關(guān)危險因素之一, 可能與骨關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生機制有關(guān)系。大量研究試圖從雌激素剝奪、抗傷害效應(yīng)、自身免疫反應(yīng)等方面解釋骨關(guān)節(jié)疼痛, 絕經(jīng)的狀態(tài)及AI對雌激素水平的抑制所致的雌激素缺乏, 均可致患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛［8-10］。表明在接受AI治療的患者中, 老年人群是值得注意的群體。

綜上所述, 既往骨折病史、焦慮陽性、年齡≥65歲均是接受AI治療乳腺癌患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)危險因素。明確危險人群特征, 將之用于臨床實踐中, 在AI治療前有效篩選易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛的高危人群。通過有效篩選高危人群,且進行有針對性的管理, 提高接受AI治療乳腺癌群體的服藥依從性, 改善患者的總生存質(zhì)量, 將是未來研究的方向。