李培育

本研究旨在對比研究側(cè)臥斜仰截石位、斜仰截石位與俯臥位下經(jīng)皮腎鏡彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石中的臨床應(yīng)用效果, 為臨床尋找一種最為合理的手術(shù)體位, 減少因體位原因而導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥情況, 從而提高經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果, 減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生, 具有重要的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院泌尿外科 2016 年1~12 月收治的90例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象, 按照隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組, 每組30例。A組男19例,女11例；年齡32~67歲, 平均年齡(46.78±7.24)歲。B組男19例, 女11例；年齡32~66歲, 平均年齡(46.71±7.21)歲。C組男18例, 女12例；年齡31~66歲, 平均年齡(46.24±7.01)歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 三組患者均接受經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)進行治療。氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外聯(lián)合腰麻后。①A組采用斜仰截石位, 體位擺放如下：臀部下緣平術(shù)床后1/3折刀線處, 再將患者擺成健側(cè)側(cè)臥位, 背部向后移靠近床緣,健側(cè)肩胛部后方置肩托固定, 患側(cè)(腎結(jié)石側(cè))臀部后方置肩托固定, 讓軀體后仰與術(shù)床成60°；健側(cè)手臂伸展, 墊腋墊；腰部墊軟枕, 適當(dāng)托高腰部；患側(cè)手臂與術(shù)床平行置于手架上。健側(cè)腿稍內(nèi)收屈膝抬高, 大腿與軀干呈90°, 小腿與大腿呈90°置于術(shù)床, 并將術(shù)床后1/3健側(cè)邊外展, 患側(cè)下肢屈膝外展抬高后置于腳架。將術(shù)床后1/3患側(cè)邊拆除擺放完成后, 患者胸部及腹部呈斜仰臥位, 雙下肢和臀部呈旋轉(zhuǎn)90°截石位。消毒鋪巾后同時顯露腰背部和會陰部手術(shù)區(qū)。②B組采用側(cè)臥斜仰截石位, 體位擺放如下：平臥位, 臀部下緣平術(shù)床后1/3 折刀區(qū), 再將患者擺成健側(cè)臥位, 墊腋墊、腰墊。健側(cè)手臂伸展, 患側(cè)手臂彎曲放于手架上固定。將患者后仰30~45°, 臀部后方置小枕, 健側(cè)腰腹部墊沙袋, 防止患者側(cè)向移位并將腰部頂高以協(xié)助顯露穿刺區(qū)?；紓?cè)腿屈膝內(nèi)收略外展置于腳架固定, 健側(cè)腿屈膝置于外展的水平板上。擺放完成后患者整體成一斜向截石位。③C組采用傳統(tǒng)俯臥位, 體位擺放如下：擺好體位后采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)進行治療［1,2］。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較三組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后3 d輸尿管結(jié)石清除率及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。連續(xù)型資料統(tǒng)計比較前予以正態(tài)性檢驗及采用Levene檢驗法進行方差齊性檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2或Fisher精確率檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)中無一例出現(xiàn)心肺功能障礙表現(xiàn)；手術(shù)時間60~90 min, 平均手術(shù)時間(80±4) min；術(shù)后出現(xiàn)高熱4例,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%；術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石5例, 結(jié)石清除25例, 結(jié)石清除率為83.3%(25/30)；住院時間10~17 d, 平均住院時間(13.2±1.3)d。

B組中2例擺放側(cè)臥斜仰截石位失敗, 其中1例因強直性脊柱炎、1例因髖關(guān)節(jié)僵硬均改為體外沖擊波碎石治療, 余28例術(shù)中無一例出現(xiàn)心肺功能障礙表現(xiàn)；手術(shù)時間65~80 min, 平均手術(shù)時間(72±3) min；術(shù)后出現(xiàn)高熱0例,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0；術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石0例, 結(jié)石清除28例, 結(jié)石清除率為100.0%(28/28)；住院時間10~16 d,平均住院時間(11.5±1.5) d。

C組術(shù)中1例因血壓降低、呼吸困難終止手術(shù)；手術(shù)時間90~130 min, 平均手術(shù)時間(100±10) min；術(shù)中出現(xiàn)胸悶、嘔吐、氣促3例, 術(shù)后出現(xiàn)高熱4例, 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%；術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石4例, 結(jié)石清除25例,結(jié)石清除率為86.2%(25/29)；住院時間11~25 d, 平均住院時間 (15.4±3.2)d。

B組手術(shù)時間、住院時間短于A組、C組, 結(jié)石清除率高于A組、C組, 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組、C組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1, 表2。

表1 三組患者手術(shù)時間、住院時間比較( )

表1 三組患者手術(shù)時間、住院時間比較( )

注：與B組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)A組 30 80±4a 13.2±1.3a B組 28 72±3 11.5±1.5 C組 29 100±10a 15.4±3.2a

表2 三組患者術(shù)后3 d輸尿管結(jié)石清除率及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%), n］

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)成為治療復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的重要治療手段, 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石穿刺通道較標(biāo)準(zhǔn)的擴張通道明顯縮小, 減少了對腎實質(zhì)的損傷及術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生, 是一種微創(chuàng)治療, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短［3］。但是經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)也有其不足之處, 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石手術(shù)時間較長, 常規(guī)的俯臥位會引起患者腹內(nèi)壓力的增加, 血流動力學(xué)改變會加重心肺功能負擔(dān), 導(dǎo)致通氣功能障礙、心腦血管意外風(fēng)險增高。本研究數(shù)據(jù)顯示側(cè)臥斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、取石率高等優(yōu)勢。側(cè)臥斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有以下優(yōu)勢：①一次性體位成型, 一次性完成消毒,無需擺動2次體位和2次消毒；②術(shù)中可經(jīng)腎、經(jīng)輸尿管入鏡, 避免經(jīng)皮腎手術(shù)因結(jié)石下移或置管困難而無法順利完成手術(shù)而需反復(fù)改變體位, 出現(xiàn)輸尿管殘留結(jié)石幾率明顯降低；③與傳統(tǒng)俯臥位對比, 使用側(cè)臥斜仰截石位手術(shù)時, 經(jīng)皮腎通道與水平面夾角相對較小, 結(jié)石更容易經(jīng)通道沖出, 腎內(nèi)壓相對較低, 水和細菌毒素吸收更少［4,5］。

綜上所述, 側(cè)臥斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢。