劉燕婷 ，孫丹 ，王成軍，李文彬 ，閆小寧

（1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046）

銀屑病是一種常見(jiàn)的以鱗屑性紅斑為主要特點(diǎn)的慢性炎癥性皮膚病，鱗屑性紅斑泛及頭皮在臨床中非常常見(jiàn)。由于毛發(fā)、頭皮油脂溢出等頭皮環(huán)境的影響，治療手段較為局限。中醫(yī)特色治療在治療頭皮銀屑病中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。洗方1號(hào)是我科治療血熱證銀屑病的外用固定方，本研究通過(guò)觀察洗方1號(hào)治療前后血熱證頭皮銀屑病銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分及糠秕馬拉色菌檢測(cè)結(jié)果，探討洗方1號(hào)對(duì)血熱證銀屑病的療效及對(duì)患者糠秕馬拉色菌的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 收集40例患者均來(lái)自陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門(mén)診，西醫(yī)診斷參照《臨床皮膚病學(xué)》尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)病部位局限在頭皮部位；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥治療白疕的臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，辨證為血熱證的銀屑病患者。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療前1個(gè)月內(nèi)服用或外用其他治療銀屑病藥物者；患有嚴(yán)重的糖尿病、心、肝、腎功能損害者；妊娠及哺乳期婦女及12歲以?xún)?nèi)兒童；不按規(guī)定按時(shí)用藥者或自行合并使用對(duì)研究治療有影響藥物的受試者；因嚴(yán)重不良事件或其他原因必須停止治療者。

1.1.3 入選病例 40例患者按照就診順序隨機(jī)分為2組，治療組20例，男12例，女8例，年齡19～65歲，平均（38.70±12.40）歲，平均病程（21.45±15.92）個(gè)月；對(duì)照組20例，男9例，女11例，年齡18～60歲，平均（37.35±12.43）歲，平均病程（20.05±14.92）個(gè)月；2組患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等均有可比性，見(jiàn)表1。本研究組內(nèi)患者治療前簽署知情同意書(shū)，研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 治療方法 治療組給予我院皮膚科自擬方洗方1號(hào)（組方：生地榆、白鮮皮、威靈仙、野菊花、蒲公英、地膚子、紫草各30 g。每劑中草藥水煎成2 000 mL水劑，頭部皮損處每次涾洗15～20 min），外洗1次/d，臨床觀察4周。對(duì)照組給予卡泊三醇搽劑（達(dá)力士，批號(hào)：H20150664；規(guī)格：30 mL；生產(chǎn)商：丹麥利奧制藥有限公司），每天早晚各外用1次，臨床觀察4周。

1.3 療效評(píng)判 所有評(píng)分由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)判與調(diào)查。采用尼莫地平法判定療效：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：積分減少95%；好轉(zhuǎn)：積分減少70%～95%；有效：積分減少30%～70%。無(wú)效：積分減少＜30%。療效積分參考PASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：皮損面積（A）分為頭面頸（h）、上肢（u）、軀干（t）、下肢（l）；皮損嚴(yán)重程度分為鱗屑（S）、浸潤(rùn)（T）和紅斑（R），采用 PASI頭皮評(píng)分＝0．1×（Rh＋Th＋Sh）×Ah（患者僅有頭皮癥狀），分值 0～7.2分。治療前以及治療4周后分別進(jìn)行1次PASI評(píng)分。

1.4 真菌培養(yǎng) 刮取患者頭皮皮損鱗屑做真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)，接種于橄欖油培養(yǎng)基斜面上（葡萄糖 40 g、蛋白胨 10 g、瓊脂 20 g、酵母浸膏 0.2 g、單硬脂 2.5 g、Tween-80 10 mL、橄欖油 20 mL、氯霉素0.05 g、蒸餾水加至1 000 mL，加熱混勻放入高壓蒸汽鍋內(nèi)滅菌，滅菌后拿出傾斜放置形成斜面，冷卻凝固后備用）。每個(gè)患者接種1管，置于30℃霉菌培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，每2天觀察1次孢子生長(zhǎng)情況，2周后挑取菌落涂片隨機(jī)觀察孢子形態(tài)?？凤蹑咦泳蔫b定以培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)（菌落生長(zhǎng)呈淡黃色、扁平、乳酪狀、表面光滑濕潤(rùn)樣形態(tài)時(shí)表示菌落生長(zhǎng)良好，鏡下觀察球形或橢圓形、芽頸寬的出芽孢子，則為糠秕孢子菌陽(yáng)性）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，療效率及真菌培養(yǎng)情況數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本四表格資料的χ2檢驗(yàn)（①當(dāng)總例數(shù)n≥40，且所有格子的理論頻數(shù)T≥5時(shí)，用不校正的χ2檢驗(yàn)，包括基本公式法和專(zhuān)用公式法；當(dāng)P略小于α?xí)r，改用Fisher確切概率法；②當(dāng)總例數(shù)n≥40，且所有格子理論頻數(shù)1≤T≤5時(shí)，用校正的χ2檢驗(yàn)，包括基本公式校正法和專(zhuān)用公式校正法；或改用Fisher確切概率法；③當(dāng)總例數(shù)n＜40或理論頻數(shù)T＜1時(shí)，不能用χ2檢驗(yàn)，需用Fisher確切概率法）；計(jì)量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差方式表示，如果結(jié)果滿足正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)要求，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足時(shí)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者的病情嚴(yán)重程度、年齡及病程獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示2組患者性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等有可比性，見(jiàn)表1。

表1 血熱證頭皮銀屑病一般情況

2.2 1號(hào)方頭浴治療血熱證銀屑病療效率結(jié)果治療組療效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=9.103，P＜0.05），提示洗方 1 號(hào)治療較卡泊三醇搽劑對(duì)比治療血熱證頭皮銀屑病具有較好的臨床優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表2。

表2 洗方1號(hào)治療血熱證頭皮銀屑病療效率結(jié)果例（%）

2.3 1號(hào)方頭浴治療血熱證銀屑病治療前后真菌培養(yǎng)結(jié)果 治療前2組患者真菌培養(yǎng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.173，P＞0.05）；治療組治療后療效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=4.949，P＜0.05），提示洗方1號(hào)較卡泊三醇搽劑比較能降低血熱證頭皮銀屑病糠秕馬拉色菌生長(zhǎng)率，見(jiàn)表3。

表3 洗方1號(hào)治療血熱證頭皮銀屑病真菌培養(yǎng)結(jié)果例（%）

2.4 真菌鏡檢及培養(yǎng)圖片，見(jiàn)圖1。

圖1 皮損鏡檢及真菌培養(yǎng)可見(jiàn)糠秕孢子菌

3 討論

目前研究發(fā)現(xiàn)頭皮銀屑病與皮損定植糠秕馬拉色菌有關(guān)，抑制皮損處糠秕馬拉色菌的生長(zhǎng)可提高銀屑病的治療效果[3]。西醫(yī)治療頭皮銀屑病短期效應(yīng)好，但由于不良反應(yīng)、停藥反復(fù)、使用不便等特點(diǎn)導(dǎo)致患者依從性較差。中醫(yī)外治法因具有不良反應(yīng)低、操作簡(jiǎn)單、療效穩(wěn)定等特點(diǎn)受到臨床醫(yī)師及患者的青睞。

已有研究發(fā)現(xiàn)抑制銀屑病患者皮損糠秕孢子菌生長(zhǎng)可上調(diào)患者PASI評(píng)分。本研究中選用洗方1號(hào)外用治療辨證為血熱證的頭皮銀屑病患者，結(jié)果顯示洗方1號(hào)可提高臨床患者的療效率，同時(shí)可下調(diào)頭皮銀屑病患者糠秕馬拉色菌的檢出率。洗方1號(hào)可能通過(guò)抑制銀屑病患者頭皮皮損中的糠秕孢子菌的生長(zhǎng)而達(dá)到下調(diào)患者PASI評(píng)分，從而提高了血熱證頭皮銀屑病患者的臨床療效。由于課題組未對(duì)患者中醫(yī)證候進(jìn)行量化評(píng)分，洗方1號(hào)是否通過(guò)改善血熱證候來(lái)抑制糠秕孢子菌的生長(zhǎng)而影響銀屑病的預(yù)后尚不清楚，有待進(jìn)一步深入研究。

銀屑病屬“白疕”范疇，數(shù)輩醫(yī)家認(rèn)為“血熱”是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵因素[4]，清熱涼血貫穿于銀屑病治療的始終。白疕是我科優(yōu)勢(shì)病種，已被納入國(guó)家中醫(yī)藥管理局診療路徑。洗方1號(hào)是臨床路徑中治療血熱證的外用規(guī)范方，該方是科室老一輩專(zhuān)家經(jīng)過(guò)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的協(xié)定方，因臨床療效顯著、使用方便、便于攜帶受到血熱證銀屑病患者的喜愛(ài)。方中紫草清熱涼血為全方主要藥物，已有科研結(jié)果提示紫草素可抑制HaCaT異常增殖[5]，切合銀屑病發(fā)病模式。生地榆不僅可清熱涼血而生肌，其收斂作用可減少頭皮油脂溢出，改善頭皮環(huán)境，減少嗜脂菌的定植概率，抑制糠秕馬拉色菌的生長(zhǎng)，從而加強(qiáng)療效。威靈仙為祛風(fēng)通絡(luò)散寒藥，具有軟堅(jiān)散結(jié)之功效，清洗皮損后可軟化鱗屑，增加其他藥液吸收。白鮮皮苦寒燥濕，可清熱祛風(fēng)解毒，其水浸劑對(duì)多種致病真菌具有抑制作用；地膚子可通過(guò)體外抑制真菌達(dá)到清熱止癢效果，研究證實(shí)地膚子可通過(guò)抑制單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能及遲發(fā)型超敏反應(yīng)從而發(fā)揮止癢機(jī)制[6]。野菊花可清熱解毒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)野菊花能增加白細(xì)胞的吞噬作用。蒲公英長(zhǎng)于消癰毒，其提取液有一定抗腫瘤樣作用，其是否通過(guò)皮膚吸收起到抑制銀屑病腫瘤樣增生模式有待深入研究。