王小勇，袁丞達(dá)，應(yīng)航宇，任金平，曾武城，沈安強(qiáng)

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007）

慢性蕁麻疹是一種皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病，皮疹表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢。病程遷延，風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作持續(xù)6周以上者稱為慢性蕁麻疹。慢性蕁麻疹的病因很難確定，大多數(shù)患者無(wú)法找到病因。由于病因難以確定和去除，慢性蕁麻疹在臨床上治療困難，難以根治，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療慢性蕁麻疹主要以第二代抗組胺藥為一線治療用藥，但在治療上存在著不易確定維持用量、減量易復(fù)發(fā)、不能停藥等諸多問(wèn)題[1]。蕁麻疹中醫(yī)稱為“癮疹”。本院自制的純中藥口服制劑抗敏止癢協(xié)定方是在國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)臨床驗(yàn)方的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，本科室在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，用抗敏止癢協(xié)定方治療慢性蕁麻疹，能很好地控制癥狀、縮短療程及幫助抗組胺藥減量，取得了很好的臨床療效和口碑。但該中藥制劑在臨床上應(yīng)用一直缺乏系統(tǒng)的臨床觀察及相關(guān)的機(jī)制研究。本研究的目的，是將抗敏止癢協(xié)定方用于治療慢性蕁麻疹，觀察臨床療效及可能的不良反應(yīng)，并檢測(cè)治療前后血清組胺、IL-2和IL-6的變化，以了解可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究病例 2014年6月—2016年5月杭州市中醫(yī)院皮膚科門診的慢性蕁麻疹患者，隨機(jī)分組。共分4組：健康體檢者均來(lái)自本院體檢中心，為對(duì)照組，西替利嗪組（口服鹽酸西替利嗪），抗敏止癢協(xié)定方組（口服抗敏止癢協(xié)定方），聯(lián)合用藥組（口服鹽酸西替利嗪加口服抗敏止癢協(xié)定方）。對(duì)照組 30例，年齡 19～75歲，平均（44.32±14.45）歲。西替利嗪組 64 例，年齡 28～81歲，平均（48.33±16.17）歲，病程 6～84個(gè)月，平均（34±20.99）個(gè)月?？姑糁拱W協(xié)定方組 68 例，年齡 16～81歲，平均（43.27±17.05）歲，病程 11～42 個(gè)月，平均（23.13±8.84）個(gè)月。聯(lián)合用藥組 63 例，年齡 25～79 歲，平均（43.82±15.96）歲，病程 7～48 個(gè)月，平均（23.42±7.94）個(gè)月。

1.1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性蕁麻疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，病程≥6個(gè)月，能遵醫(yī)囑用藥和定期復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診前2周內(nèi)應(yīng)用抗組胺藥或使用過(guò)糖皮質(zhì)激素藥物者；伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 主要藥物及試劑 鹽酸西替利嗪片，瑞士UCB Farcim SA 公司生產(chǎn)，規(guī)格 10 mg×5片/盒?？姑糁拱W協(xié)定方為本院自制，為機(jī)配顆粒型中藥，患者開(kāi)水沖泡后口服。細(xì)胞因子IL-2和IL-6 ELISA試劑盒購(gòu)于美國(guó)R&D公司，組胺檢測(cè)試驗(yàn)盒購(gòu)于法國(guó)Diaclon公司。

1.2.2 分組給藥 西替利嗪組：口服鹽酸西替利嗪10 mg，1次/d?？姑糁拱W協(xié)定方組：口服抗敏止癢協(xié)定方，1包/次，2次/d。聯(lián)合用藥組：口服鹽酸西替利嗪 10 mg，1次/d，口服抗敏止癢協(xié)定方，1包/次，2次/d?？偗煶叹鶠?周。

1.2.3 臨床療效觀察及療效判斷 采用文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，治療前、治療2周、4周各評(píng)分1次，臨床主客觀癥狀觀察項(xiàng)目包括瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)大小和數(shù)目、睡眠情況，皮膚劃痕征，伴發(fā)腹痛情況，按0～3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：整體療效按療效指數(shù)以痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，療效指數(shù)=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。痊愈為療效指數(shù)≥90%，顯效為60%≤療效指數(shù)＜90%，好轉(zhuǎn)為20%≤療效指數(shù)＜60%，無(wú)效為療效指數(shù)＜20%。有效率以痊愈加顯效計(jì)。

1.2.4 不良反應(yīng)觀察 臨床癥狀包括嗜睡、乏力、口干、腹瀉、食欲下降。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能。

1.2.5 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 治療4周后，檢測(cè)患者血清IL-2、IL-6的表達(dá)水平，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。各組均于清晨空腹抽取靜脈血5 mL，離心取血清，用ELISA測(cè)定血清IL-2、IL-6的表達(dá)水平，試劑盒均為美國(guó)R&D公司產(chǎn)品。實(shí)驗(yàn)分組同上。

1.2.6 組胺測(cè)定 參照文獻(xiàn)[4]的EIA法及組胺檢測(cè)試驗(yàn)盒說(shuō)明書(shū)，治療4周后，檢測(cè)患者的血清組胺水平。首先在干凈塑料管中加入25 μL乙?；芤?、100 μL 標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控、樣品及 25 μL 乙酰化緩沖液，立即振搖，室溫下于抗體包被板中加入50 μL乙酰化標(biāo)準(zhǔn)品、對(duì)照及樣品（均為復(fù)孔），然后每孔再加入200 μL酶結(jié)合物，4℃350次/min孵育2 h；洗板后甩干，每孔加入200 μL反應(yīng)基質(zhì)，最后每孔加入終止液終止反應(yīng)；于芬蘭Labsystems全自動(dòng)酶標(biāo)儀405 nm和414 nm處（雙波長(zhǎng)）測(cè)吸光度（A）值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，從中即可求得組胺濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析。癥狀體征評(píng)分和細(xì)胞因子、組胺檢測(cè)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。各組治療后療效比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療2周和4周后，西替利嗪組和協(xié)定方組有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.016、0.083，P 分別為 0.898、0.669）。治療 2 周后，聯(lián)合用藥組的有效率高于西替利嗪組和協(xié)定方組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為5.637、5.202，P分別為0.018、0.023）。治療4周后，聯(lián)合用藥組的有效率高于西替利嗪組和協(xié)定方組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為 13.257、10.823，均P<0.01）。見(jiàn)表 1。

2.2 治療前后細(xì)胞因子IL-2和IL-6水平檢測(cè)與對(duì)照組比較，患者組的細(xì)胞因子IL-2和IL-6水平均明顯增高（t分別為 58.09、17.5，P 均<0.01）。與患者組比較，治療后西替利嗪組、協(xié)定方組、聯(lián)合用藥組的細(xì)胞因子IL-2均明顯降低（t分別為23.31、23.59、29.19，均P<0.01）。與患者組比較，治療后西替利嗪組、協(xié)定方組、聯(lián)合用藥組的細(xì)胞因子IL-6水平均明顯降低（t分別為 11.4、13.71、15.88，均P<0.01）。與西替利嗪組和協(xié)定方組比較，聯(lián)合用藥組的細(xì)胞因子IL-2水平降低（t分別為18.93、18.84，均P<0.01）。與西替利嗪組和協(xié)定方組比較，聯(lián)合用藥組的細(xì)胞因子IL-6水平降低（t分別為5.53、2.29，P 分別為<0.01、0.03）。見(jiàn)表 2。

2.3 治療前后血清組胺水平檢測(cè) 與對(duì)照組比較，患者組的血清組胺水平明顯增高（t為31.89，P<0.01）。與患者組比較，治療后西替利嗪組、協(xié)定方組、聯(lián)合用藥組的血清組胺水平均明顯降低（t分別為 5.22、10.28、19.37，均P<0.01）。與西替利嗪組和協(xié)定方組比較，聯(lián)合用藥組的血清組胺水平降低（t分別為 18.69、19.42，均P<0.01）。見(jiàn)表 3。

2.4 不良反應(yīng) 西替利嗪組有10例出現(xiàn)嗜睡和無(wú)力，有8例出現(xiàn)口干。協(xié)定方組有4例出現(xiàn)大便變稀，4例出現(xiàn)食欲下降。聯(lián)合用藥組有11例出現(xiàn)嗜睡和無(wú)力，有6例出現(xiàn)口干，有6例出現(xiàn)大便變稀，7例出現(xiàn)食欲下降。均不影響治療，余未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)，停藥后不良反應(yīng)消失。

3 討論

蕁麻疹中醫(yī)稱為“癮疹”。其主要病因病機(jī)有：先天稟賦不耐，或素體虛弱，氣血不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲所致；風(fēng)邪多與寒邪或熱邪相兼，搏于肌膚腠理；或飲食不節(jié)，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，化熱生風(fēng)；或情志內(nèi)傷，肝腎不足，血虛生風(fēng)生燥，等等。本院自制的中藥口服制劑抗敏止癢協(xié)定方是在國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)臨床驗(yàn)方的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，含有中藥磁石、當(dāng)歸、紅花、防風(fēng)、荊芥、烏梢蛇、黃芪、柴胡、五味子、羌活和甘草。其中防風(fēng)、荊芥、羌活、烏梢蛇合用有很好的祛風(fēng)解表和止癢的功效；紅花、當(dāng)歸均有活血功效，當(dāng)歸還善于補(bǔ)血；黃芪有補(bǔ)氣和益衛(wèi)固表的功效；柴胡有解表和疏肝解郁的功效；磁石與五味子合用有很好的鎮(zhèn)驚安神功效；甘草有益氣和調(diào)和諸藥的功效。該協(xié)定方諸藥合用，既有祛風(fēng)解表止癢和鎮(zhèn)驚安神的功效，又兼顧補(bǔ)氣補(bǔ)血和活血。本科室在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，用抗敏止癢協(xié)定方治療慢性蕁麻疹，能很好地控制癥狀、縮短療程及幫助抗組胺藥減量，取得了很好的臨床療效。

表1 各組療效比較例

表2 治療前后細(xì)胞因子水平比較 （pg/mL）

表3 治療前后血清組胺水平比較 （mol/L）

本研究結(jié)果顯示，治療2周和4周后，協(xié)定方組與西替利嗪組的治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明抗敏止癢協(xié)定方能有效的控制慢性蕁麻疹的臨床癥狀。而且，聯(lián)合用藥組的有效率高于西替利嗪組和協(xié)定方組，表明二者在治療上具有協(xié)同性，合用能更好地控制臨床癥狀，值得臨床推薦。在藥物引起的不良反應(yīng)方面，口服協(xié)定方組的患者中有少數(shù)人出現(xiàn)了大便變稀、食欲下降的不良反應(yīng)，但是癥狀輕不影響治療療程的完成。

蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚不完全清楚。其中IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是主要的發(fā)病機(jī)制之一。在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)中，組胺是主要的炎癥介質(zhì)。西替利嗪是一種特異的組胺拮抗劑，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明其還能夠一定程度的降低患者的組胺水平。在本實(shí)驗(yàn)中，抗敏止癢協(xié)定方治療能降低患者的血清組胺水平，二與西替利嗪聯(lián)合用藥能進(jìn)一步降低患者的血清組胺水平降低，但是其具體機(jī)制不清楚，是通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜還是其他機(jī)制需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

Th1 細(xì)胞主要分泌 IL-2、IFN-γ、TNF-α 等，稱為Th1型細(xì)胞因子。Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、5、6等，稱為Th2型細(xì)胞因子。Th1/Th2平衡影響細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡，與許多疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸有密切的關(guān)系[5]。在以往的研究中，Th1細(xì)胞優(yōu)勢(shì)或Th1細(xì)胞優(yōu)勢(shì)均有報(bào)道，但都表明慢性蕁麻疹患者確實(shí)存在Th1/Th2失衡并在其發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。所以選擇合適的藥物干預(yù)糾正Th1/Th2失衡，對(duì)慢性蕁麻疹的治療是一件很有意義的事情[6]。其中Th1型細(xì)胞因IL-2是T細(xì)胞的自分泌生長(zhǎng)因子，也是B細(xì)胞旁分泌生長(zhǎng)因子，因此對(duì)細(xì)胞免疫、

體液免疫均有重要的輔助作用[7]。Th2型細(xì)胞因子IL-6為B細(xì)胞生長(zhǎng)因子，當(dāng)炎癥刺激時(shí)，由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞所釋放，對(duì)多種細(xì)胞有促炎作用，也是炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子。外周血IL-6的水平已被用于一些炎癥性疾病診斷和治療的一個(gè)相關(guān)指標(biāo)[8]。本研究中，慢性蕁麻疹患者的Thl型細(xì)胞因子IL-2和Th2型細(xì)胞因子IL-6水平均增高，表明慢性蕁麻疹的確存在Th1/Th2分化失衡。本研究中治療后IL-2和IL-6水平較治療前降低，表明降低細(xì)胞因子IL-2、IL-6的水平是治療發(fā)揮療效的作用機(jī)制之一。以往的研究認(rèn)為[4]，組胺能抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)和IL-2的生成。但在本試驗(yàn)中，組胺的升高和降低與IL-2的水平是同步的，其原因和具體機(jī)制需要更多的研究證實(shí)。