戴亞輝 祝曉忠

肱骨近端骨折是成人上肢骨折中的常見類型，約占全身骨折的 4%[2]，發(fā)生率約為 64.3～98.7 / 10000[3-4]，并逐年升高，其中肱骨大結(jié)節(jié)骨折占到約 20%[5-6]。肱骨近端骨折多發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者低能量損傷，其中女性明顯多于男性[4,6-8]。臨床上，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折多數(shù)移位不明顯，可保守治療，但這類患者更易漏診，且在保守治療過程中，仍有二次移位的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于移位比較明顯的患者，由于可能會(huì)影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而引起遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，多建議手術(shù)治療。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)與器械的進(jìn)步，治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的方法多種多樣，此綜述回顧既往文獻(xiàn)，就肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療進(jìn)展做一綜述。

一、肱骨大結(jié)節(jié)骨折分型

1. AO 分型：肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于肱骨近端骨折 11-A1 型，根據(jù)移位程度，分為 AI-1：骨折無移位，A1-2：骨折有移位但無肩關(guān)節(jié)脫位，A1-3：大結(jié)節(jié)骨折并伴有肩關(guān)節(jié)脫位。

2. Neer 分型：由 Neer 最早在 1970 年提出[9]，他將肱骨近端骨折按照骨折塊的數(shù)量，分為一二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于二部分骨折。

AO 分型和 Neer 分型均為針對(duì)肱骨或肱骨近端骨折進(jìn)行分類的分類方法，因此對(duì)大結(jié)節(jié)骨折類型并沒有進(jìn)行更為細(xì)致、準(zhǔn)確的劃分，無法準(zhǔn)確地區(qū)分不同損傷機(jī)制、不同形態(tài)的骨折。

3. 形態(tài)學(xué)分型：在 2014 年 Mutch 等[10]提出將肱骨大結(jié)節(jié)骨折按照形態(tài)學(xué)分為 3 型：撕脫型、劈裂型和壓縮型( 圖 1 )。撕脫型骨折：通常骨塊較小，且下方骨折線多橫行。機(jī)制與肩袖撕裂類似，是由于肌腱的牽拉造成，可行雙線縫合或橋式縫合治療，占 39%。劈裂型骨折：為肱骨大結(jié)節(jié)骨折的典型表現(xiàn)，大塊的骨折塊，骨折線縱行，占 41%，機(jī)制是由于肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位時(shí)關(guān)節(jié)盂前緣的撞擊擠壓，可采用縫合、張力帶、螺釘、鋼板技術(shù)治療。壓縮型骨折：約 20%，骨折塊向內(nèi)下壓縮。損傷機(jī)制肱骨頭脫位時(shí)撞擊關(guān)節(jié)盂下方或極度外展時(shí)撞擊肩峰下方，與 Hill-Sachs 損傷的區(qū)別是，被壓縮的是大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)，而不是肱骨頭后方關(guān)節(jié)面。多可保守治療，手術(shù)治療用于保守治療后效果不理想、MRI 提示有肩袖撕裂的患者，約 2 / 3。這種新的分型方法相對(duì) AO 分型和 Neer 分型來說，更簡單，更容易被接受，受試者組間、組內(nèi)差異明顯較小。

圖 1 肱骨大結(jié)節(jié)骨折的形態(tài)學(xué)分型Fig.1 Morphological classifications of humerus large tuberosity fracture

4. 根據(jù)是否合并肩關(guān)節(jié)脫位可分為合并肩關(guān)節(jié)脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折和不合并肩關(guān)節(jié)脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。

二、骨折機(jī)制

通常認(rèn)為肱骨大結(jié)節(jié)骨折是由于外傷時(shí)肩袖的牽拉引起，但近年來，隨著對(duì)肱骨近端骨折的重視，認(rèn)為肱骨大結(jié)節(jié)可分為兩大類：直接暴力引起和間接暴力引起。直接暴力：肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)直接撞擊關(guān)節(jié)盂，或是肱骨極度外展外旋時(shí)大結(jié)節(jié)撞擊肩峰端引起；間接暴力：肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)肩袖等軟組織牽拉引起[11-12]。

Mutch 等[10]根據(jù)形態(tài)學(xué)的分型，認(rèn)為撕脫型骨折與肩袖損傷類似，由腱性組織的牽拉所致，劈裂型骨折是由肩關(guān)節(jié)在脫位或半脫位時(shí)關(guān)節(jié)盂前緣的撞擊和擠壓造成，壓縮型骨折是由肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)撞擊關(guān)節(jié)盂下緣或肩關(guān)節(jié)極度外展時(shí)撞擊肩峰端造成。

三、骨折治療

肱骨大結(jié)節(jié)骨折多為閉合性骨折，與其它部位的閉合性骨折的處理方式相同，制動(dòng)，冷敷。一般認(rèn)為，沒有移位或者移位＜5 mm 的肱骨大結(jié)節(jié)骨折可行保守治療，但是對(duì)于移位＞5 mm 的患者，由于可能會(huì)影響肩袖的生物學(xué)穩(wěn)定或者是導(dǎo)致尖峰下撞擊，建議手術(shù)治療，對(duì)于保守治療后骨折端畸形愈合導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者，同樣建議手術(shù)治療[7,11]。

對(duì)于合并有肩關(guān)節(jié)脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，多主張?jiān)缙谑址◤?fù)位，絕大多數(shù)患者 ( 93% ) 可在充分鎮(zhèn)靜下手法復(fù)位，少數(shù)難復(fù)患者在常規(guī)靜脈麻醉下也可手法復(fù)位，極少數(shù)麻醉下仍無法復(fù)位的患者需手術(shù)切開復(fù)位。復(fù)位后，肱骨大結(jié)節(jié)骨折按上述原則處理。但需要注意的是，在保守治療時(shí)，合并有肩關(guān)節(jié)脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折再次移位的幾率要遠(yuǎn)大于不合并肩關(guān)節(jié)脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折( 5.6∶1 )，這可能與受傷初期，合并肩關(guān)節(jié)脫位肱骨大結(jié)節(jié)骨折相對(duì)于不合并肩關(guān)節(jié)脫位肱骨大結(jié)節(jié)骨折，大結(jié)節(jié)移位更遠(yuǎn)，骨折更加不穩(wěn)定有關(guān)。

針對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方法多種多樣，不同手術(shù)方法均有優(yōu)勢也有缺點(diǎn)，沒有任何一種手術(shù)方法被作為金標(biāo)準(zhǔn)來使用，如何選擇手術(shù)方式仍存在爭議。手術(shù)方式主要分為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩大類。

切開復(fù)位內(nèi)固定是最為常見的骨折治療方式，具有暴露清楚，易于操作等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)，也有軟組織損傷較大、血供破壞較多等缺點(diǎn)，近年來隨著理念、器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，也有學(xué)者逐漸使用 MIPPO 技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折[13]，減少對(duì)軟組織的損傷，較小的切口和瘢痕也使患者更容易接受。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來越來越多的醫(yī)生關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢在于軟組織創(chuàng)傷更小、瘢痕更小，患者更容易接受，術(shù)中肩關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)面可清楚地觀察到肱骨頭各個(gè)方向的關(guān)節(jié)面，缺點(diǎn)在于空間較小，手術(shù)難度較高，無法直接接觸骨折塊，難以評(píng)估牢固程度等。

四、手術(shù)入路

開放手術(shù)入路主要有三角肌胸大肌肌間隙入路[14]和三角肌前束入路[15-17]。

三角肌胸大肌入路是治療肱骨近端及肱骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路。自喙突向肱骨外上髁沿三角肌內(nèi)側(cè)緣做一縱行切口，可延長至肱骨外上髁暴露肱骨全長，皮下可見三角肌與胸大肌肌間隙，當(dāng)中有頭靜脈走行，注意保護(hù)頭靜脈，分離三角肌與胸大肌，即可暴露肱骨近端。

三角肌前束入路的優(yōu)勢在于傷口較小，且更加容易完整暴露大結(jié)節(jié)骨折塊及肱骨頭后方的骨折線。自肩峰端前外側(cè)緣向肱骨外上髁做一縱行切口，長約 5 cm，皮下可見三角肌分為三束，切開前束與中束之間筋膜，分離三角肌前束、中束，暴露骨折端，要注意肩峰端向下 5～7 cm 處三角肌深面有腋神經(jīng)，需要保護(hù)，常用縫線標(biāo)記防止損傷。

五、內(nèi)固定方式

使用鉚釘治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折已有許多報(bào)道，McLaughlin-Symon 等[15]提出在關(guān)節(jié)鏡下或三角肌前束入路下均可使用“trapdoor”技術(shù)固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折，這種技術(shù)使用 2 枚帶雙尾線的鉚釘固定在骨折端上緣處，尾線經(jīng)骨折塊從肩袖穿出，2 枚鉚釘尾線在大結(jié)節(jié)表面打結(jié)，初步固定大結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端打入無尾線鉚釘，3 枚鉚釘形成倒三角，上面 2 枚鉚釘?shù)奈簿€穿入固定。取得了較好的療效，隨訪 6 個(gè)月 85% 的患者患肩的活動(dòng)度達(dá)到了健側(cè)肩關(guān)節(jié)相同活動(dòng)度。1 例出現(xiàn)并發(fā)癥，由于鉚釘過深從對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面穿出，這在術(shù)中應(yīng)注意避免。

Li 等[18]和 Park 等[19]在此基礎(chǔ)上作出改進(jìn)，在骨折端上緣打入 2 枚帶線鉚釘，經(jīng)骨折塊穿出后縫合肩袖，兩鉚釘?shù)耐簿€在肩袖表面相互打結(jié)固定肩袖，骨折端遠(yuǎn)端約 5 mm 處打入 2 枚不帶線鉚釘，將上端兩鉚釘尾線交叉后以遠(yuǎn)端鉚釘固定，收緊形成“橋梁”橫跨在骨折塊上方固定并對(duì)骨折塊加壓，相對(duì)“trapdoor”技術(shù)，這種方法的優(yōu)勢在于縫線與骨折塊表面接觸面更大，固定更牢固、更穩(wěn)定，同時(shí)，缺點(diǎn)在于近排鉚釘尾線穿過完整的肩袖固定，有損傷甚至撕裂肩袖的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

Bogdan 等[20]通過三角肌入路使用網(wǎng)狀鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折獲得了不錯(cuò)的治療效果，這種鋼板優(yōu)點(diǎn)在于提供了更多螺釘固定的方向和位置，可以根據(jù)骨折線位置及骨折塊粉碎程度靈活固定。

Park 等[21]關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折塊并用鉚釘初步固定并修復(fù)肩袖等軟組織，在三角肌前束入路下使用肱骨近端解剖鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定肱骨大結(jié)節(jié)，對(duì)比單純切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于關(guān)節(jié)鏡下視野更好，更利于復(fù)位，可以觀察骨折端后內(nèi)側(cè)緣的復(fù)位情況，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和初步固定后切開鋼板內(nèi)固定更快更容易。缺點(diǎn)在于手術(shù)過程步驟較多，相對(duì)比較復(fù)雜。

Liao 等[22]通過回顧病例說明對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間稍長，術(shù)后功能評(píng)分稍高，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體來講，并無明顯優(yōu)劣之分。

Gillespie 等[14]在三角肌胸大肌入路下采用鉚釘加鎖定加壓鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，先用 3 根編織線將肩袖縫在大結(jié)節(jié)上，初步復(fù)位大結(jié)節(jié)口克氏針臨時(shí)固定，再用肱骨近端鎖定加壓鋼板固定肱骨大結(jié)節(jié)，最后將縫線固定于鋼板上。相對(duì)于單純鋼板內(nèi)固定手術(shù)，縫線固定肩袖及大結(jié)節(jié)可避免術(shù)后骨折塊向上方移位。

六、并發(fā)癥與合并癥

四肢骨折的一般并發(fā)癥及合并癥這里不一一贅述，僅介紹幾種肱骨大結(jié)節(jié)骨折較為特殊的并發(fā)癥與合并癥。

肩峰撞擊綜合征：多發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)畸形愈合。肱骨大結(jié)節(jié)向上方以為導(dǎo)致肩峰端與肱骨頭距離變小，導(dǎo)致患者在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)疼痛不適。此類并發(fā)癥以預(yù)防為主，對(duì)于移位不明顯患者應(yīng)吊帶固定患肩 4 周，并隨訪觀察有無后期骨折移位情況，及時(shí)處理；對(duì)于移位明顯進(jìn)行手術(shù)治療患者應(yīng)注意術(shù)中骨折端復(fù)位，力爭解剖復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)固定。

肩袖損傷：肩袖為附著于大結(jié)節(jié)表面的肌腱復(fù)合體，岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱、肩胛下肌腱，肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)常伴有肩袖損傷。核磁共振可明確診斷。肩袖損傷保守治療部分患者可無明顯肩關(guān)節(jié)癥狀，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折保守治療后仍有肩袖損傷相關(guān)癥狀的患者，可二期行關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)肩袖；對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療患者，需在術(shù)中對(duì)肩袖進(jìn)行探查，若有撕裂予以及時(shí)縫合。

腋神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)，于肱骨頭下方繞過肱骨走行于三角肌深面，在使用三角肌前束入路治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)容易損傷，需在術(shù)中避免損傷。注意三角肌前束肌間隙切口得過長，一般不超過 5 cm，必要時(shí)需要探查并保護(hù)腋神經(jīng)后繼續(xù)后續(xù)手術(shù)。

綜上所述，肱骨大結(jié)節(jié)在臨床中較為常見，多數(shù)沒有移位或移位不明顯，可保守治療，制動(dòng)，骨折愈合后功能鍛煉，獲得較好的療效。但部分患者骨折塊移位較明顯，一般認(rèn)為移位超過 5 mm 即需要手術(shù)治療，目前手術(shù)方式多種多樣各種手術(shù)均有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者全身情況、骨折塊大小、粉碎程度、醫(yī)師熟練程度等選擇最合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。