袁琦 李強 郝彥明 吳晗

隨著人口老齡化的加劇，股骨轉子間骨折的發(fā)病率逐年上升，幾乎占老年髖部骨折的一半[1]。手術常作為首選治療方案。骨質疏松會削弱內固定的質量甚至導致手術的失敗[2]。對于老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的患者，InterTAN 髓內釘及股骨近端防旋髓內釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 以其較高的穩(wěn)定性及微創(chuàng)性，降低了此部分患者的手術風險，臨床效果較好[3]。然而，關于老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者兩種內固定方式選擇上，仍存在很大的爭議[4-7]。本研究通過回顧性分析 2014 年 2 月至 2016 年 4 月，我院收治的 AO /OTA 31-A2 型老年骨質疏松股骨轉子間骨折并接受InterTAN 或 PFNA 內固定的患者，比較二者的臨床效果及影像學結果。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ≥ 60 ( 60～90 ) 歲者；( 2 ) AO / OTA 31-A2 型股骨轉子間骨折并接受InterTAN 或 PFNA 治療的患者；( 3 ) 術前術后基本資料完整且連續(xù)隨訪時間超過 1 ( 1～4 ) 年者。

2. 排除標準：( 1 ) 臨床資料不完善者；( 2 ) 陳舊性骨折者；( 3 ) 病理性骨折者；( 4 ) 全身多發(fā)多處骨折者；( 5 ) 麻醉耐受差 ( ASA 分級 ≥ IV 級 ) 者；( 6 )出血性疾患以及有精神疾患者。

二、一般資料

本組共納入 196 例，其中男 72 例，女 124 例。骨折分型：A2.1 型 32 例，A2.2 型 73 例，A2.3 型91 例。患者年齡為 60～88 歲，平均 72.1 歲。致傷原因：跌倒損傷 142 例，車禍傷 54 例。治療方法：InterTAN 組 86 例，PFNA 組 110 例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 ( 表 1 )。依據納入排除標準，有 31 例被排除，剩下 237 例納入分組，其中 InterTAN 組 109 例，PFNA 組 128 例，術后隨訪期間，19 例失訪，22 例死亡。最終納入統(tǒng)計分析的InterTAN 組 86 例，PFNA 組 110 例。

隨訪時間為 14～38 個月，平均 32.4 個月 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手術方法

沿股骨軸線行縱向牽引閉合復位。InterTAN組：于大粗隆近端行 4～6 cm 切口，鈍性分離闊筋膜張肌，大粗隆頂端植入導針，C 型臂機透視滿意后，依次開口、擴髓，旋入主釘。透視下調整前傾角及主釘深度，在導向器引導下，緊貼股骨距打入頭頸釘定位導針，擴髓后擰入組合拉力螺釘對骨折端進行加壓，遠端植入靜態(tài)鎖定釘。PFNA 組：于大粗隆近端行切口，分離軟組織，X 線透視下置入導針，開口擴髓，選擇合適尺寸的主釘植入髓腔，C 型臂機透視主釘位置滿意后導向器引導下打入螺旋刀片，遠端植入靜態(tài)鎖定釘。

術后處理：所有患者予以預防性術前術后應用抗生素二代頭孢 1 次；予以口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛；低分子肝素從術前第 1 天開始至術后連續(xù)應用 3 天，后改為口服利伐沙班直至術后35 天，對于術前有抗凝藥物使用者，低分子肝素停用后繼續(xù)口服原抗凝藥物治療。術后第 1 天開始在醫(yī)生指導下，患者進行康復鍛煉。術后影像學檢查明確骨折復位和內固定效果。Harris 評分評估患者各隨訪時間點髖關節(jié)的功能。深部感染定義為感染累及深層次組織、肌肉或筋膜；持續(xù)的傷口滲出或傷口裂開；膿腫或壞疽需要外科清創(chuàng)處理、假體置換或者取出。其它僅需要抗生素干預傷口的問題，定義為表淺感染[8]。假體周圍骨折是指因假體位置改變而引起的骨折，為老年髖部骨折內固定術后常見的并發(fā)癥。

四、術后隨訪及療效評價

記錄術中臨床結果，包括手術時間、術中透視時間、術中失血量。術后分別于 1、3、6、12 個月對兩組患者的各項臨床指標進行定期隨訪，后每年隨訪 1 次，隨訪指標包括內固定治療的失敗發(fā)生率、假體周圍骨折、其它因素導致的二次手術、髖關節(jié) Harris 評分，術前的影像學資料用于骨折分型，術后的影像學資料用于評估復位及內固定的結果。螺釘切出定義為螺釘穿越股骨頭 1 mm 以上。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用x-±s表示，計數資料采用χ2檢驗方法，采用Mann-WhitneyU檢驗或 Student-t檢驗對單因素連續(xù)變量進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗及 Fisher 確切概率法對組間計數資料進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

InterTAN 組有 3 例失敗，2 例為假體周圍骨折，1 例深部感染；PFNA 組有 15 例失敗，其中假體周圍骨折 9 例，深部組織感染 2 例，螺旋刀片切出 3 例，髖內翻畸形 1 例。PFNA 組術后假體周圍骨折的發(fā)生率 ( 2.3% ) 高于 InterTAN 組 ( 8.2% )，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.077 )，InterTAN 組未見近端螺釘切出，而 PFNA 組有 3 例發(fā)生近端螺釘切出，予以翻修處理；PFNA 組術后有 1 例出現髖內翻畸形，亦行翻修手術。兩組的失敗發(fā)生率相比，InterTAN 組明顯優(yōu)于 PFNA 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.015 ) ( 表 2 )。

表 1 患者一般資料Tab.1 Patients’ demographic data

兩組的手術時間、術中透視時間以及術中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

兩組術后 Harris 功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 兩組術后失敗率比較 ( n，例 )Tab.2 Comparison of postoperative failure rate between the 2 groups( n )

表 3 兩組患者圍手術期指標比較Tab.3 Comparison of pevioperative indicators between the 2 groups

討 論

不穩(wěn)定型老年股骨轉子間骨折治療的假體選擇上仍存在分歧，本研究發(fā)現，老年骨質疏松 AO /OTA 31-A2 型股骨轉子間骨折的患者，InterTAN 內固定總的失敗率低，假體周圍骨折的發(fā)生概率亦較低，而功能上不亞于 PFNA，說明 InterTAN 內固定可取得較為理想的臨床效果。

表 4 兩組術后 Harris 功能評分比較Tab.4 Comparison of postoperative Harris scores between the 2 groups

老年股骨轉子間骨折患者常合并內科疾病，難以耐受較大和較長時間的手術，并且需要盡早下地活動以避免長期臥床產生的嚴重并發(fā)癥。因此，微創(chuàng)、快速及堅強的內固定對此類患者至關重要[9]。但老年股骨轉子間骨折患者骨質疏松，如何在骨質疏松患者中獲得較為堅強的固定，尤其是不穩(wěn)定型骨折患者，給臨床醫(yī)生帶來巨大的考驗。既往有研究針對股骨轉子間骨折患者的內固定選擇發(fā)現髓內釘內固定可取得較理想的結果，而鎖定鋼板有著較高的失敗發(fā)生率[10-11]，針對 AO / OTA 31-A2 型股骨轉子間骨折的患者的研究卻相對較少，在 PFNA 和InterTAN 的假體選擇上仍然存在著爭議。

PFNA 的遠端單個螺釘設計避免了以往遠端兩釘的 Z 字效應的發(fā)生，其近端的螺旋刀片也增強了其對股骨頭的把持力，增大了對股骨頭的固定強度和抗旋轉性能；而 InterTAN 以其主釘的梯形橫截面的設計及頭頸部雙螺釘的咬合為特點，不僅增加了其在髓腔內的抗旋轉穩(wěn)定性，也避免了術后負重過程中螺釘的切出和 Z 字效應。有研究表明，InterTAN 釘的生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于 PFNA，能夠對抗旋轉壓力[12]。本研究中，PFNA 組共有 15 例失敗，其中 9 例為假體周圍骨折，而 InterTAN 組治療明顯優(yōu)于 PFNA 組，僅有 3 例失敗，其中 2 例為假體周圍骨折。據文獻報道，對于嚴重骨質疏松患者，在術后早期功能鍛煉過程中，PFNA 因其遠端穩(wěn)定性較差，會導致股骨頸與內固定系統(tǒng)的輕微移動，從而導致近端螺旋刀片的切割[13]，而 InterTAN 釘的近端穩(wěn)定性較好，不易產生螺釘切割。此外，PFNA的螺旋刀片設計雖然增加了近端抗旋轉穩(wěn)定性，但相對于 InterTAN 對骨折端的加壓作用弱，而且，在螺旋刀片錘擊的過程中，對于嚴重骨質疏松的患者容易產生頭釘切割或頭釘穿過股骨頭，造成手術失敗。在本研究中，PFNA 組有 3 例出現螺旋刀片切出而致使手術失敗，其中 1 例發(fā)生在手術過程中，另外 2 例分別發(fā)生于術后 3 個月及 6 個月。由于 PFNA近端穩(wěn)定性差，骨質疏松患者早期功能鍛煉不恰當會出現髖內翻畸形，本研究中 PFNA 組 1 例出現術后髖內翻畸形，予以翻修手術。

本研究存在著以下幾點不足：( 1 ) 本研究樣本量較小，對于某些罕見并發(fā)癥的比較可能不夠精確；( 2 ) 回顧性研究的設計可能將不夠精確的數據記錄下來；( 3 ) 患者主觀選擇和手術醫(yī)師手術技術可能會給結果帶來偏倚，術前兩組患者基本資料的匹配減少了這一影響。

綜上所述，InterTAN 釘優(yōu)于 PFNA 內固定系統(tǒng)，其術后內固定失敗發(fā)生率較低，但今后仍需要大量的臨床研究來驗證這一論點。