史根兵 金甬嘉 朱東暉 王絡(luò)文

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端 2～3 cm 范圍內(nèi)，占全身骨折的10%，占前臂骨折的 75%，多見(jiàn)于老年婦女，而青壯年則是由于外傷暴力引起且患者骨折后常伴有橈腕關(guān)節(jié)、下肢橈關(guān)節(jié)損傷，影響患者正常生活[1]。目前，臨床上對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折以掌側(cè)入路結(jié)合鎖定鈦板內(nèi)固定治療為主，雖能滿(mǎn)足患者臨床治療需要，但是患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)慢性僵硬、疼痛發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受性較差，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[2]。Henry 入路鎖定加壓鋼板 ( T-locking compression plate，T-LCP ) 內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，能為患者提供較強(qiáng)的生物力學(xué)，最大限度保護(hù)橈骨遠(yuǎn)端血供[3]。研究表明：將 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中效果理想，有助于改善患者上肢功能、腕關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議[4]。因此，本研究選取 2015 年 6 月至 2017 年 7 月科室收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者 120 例，探討 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中的療效及對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 橈骨遠(yuǎn)端骨折者；( 2 ) 均為單側(cè)新鮮骨折者；( 3 ) 均能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及明顯精神異常者；( 2 ) 合并開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折、尺骨莖突骨折及 TFCC 損傷者；( 3 ) 合并腫瘤、艾滋病或具有嚴(yán)重血液學(xué)病變及炎性疾病、阿爾茨海默病者。

二、一般資料

選擇 2015 年 6 月至 2017 年 7 月我科收治橈骨遠(yuǎn)端骨折患者 120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組 60 例，其中男 34 例，女 26 例，年齡 ( 25～47 ) 歲，平均 ( 35.60±5.60 ) 歲。骨折類(lèi)型：colles 骨折 38 例，smith 骨折 22 例。AO 分型：B 型 23 例，C 型 37 例。骨折原因：行走時(shí)跌傷23 例，車(chē)禍傷 20 例，高處墜落 17 例。觀(guān)察組60 例，其中男 32 例，女 28 例，年齡 ( 24～49 )歲，平均 ( 35.58±5.62 ) 歲。骨折類(lèi)型：colles 骨折 36 例，smith 骨折 24 例。AO 分型：B 型 21 例，C 型 39 例。骨折原因：行走時(shí)跌傷 25 例，車(chē)禍傷19 例，高處墜落 16 例。

本課題均獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)手術(shù)方案具備知情權(quán)。

三、手術(shù)方法

對(duì)照組：采用掌側(cè)入路聯(lián)合鎖定鈦板內(nèi)固定治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行消毒、鋪巾，在前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)面作長(zhǎng)為 5～6 cm 手術(shù)切口，遠(yuǎn)端不宜超過(guò)腕橫紋，逐層切開(kāi)皮膚后完成掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱分離。將拇長(zhǎng)屈肌腱與正中神經(jīng)向橈側(cè)進(jìn)行牽拉，其余肌腱向尺側(cè)牽拉，在旋前方肌橈側(cè)附著點(diǎn)進(jìn)行切斷，充分暴露骨折部位。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面難以充分暴露者，則進(jìn)一步延伸切口超過(guò)腕橫紋，將部分腕橫韌帶切斷。完成骨折復(fù)位后幫助患者最大限度恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角，根據(jù)每位患者實(shí)際情況選擇合適的鈦板進(jìn)行固定，沖洗切口后縫合旋前方肌，最后完成深筋膜、皮下組織及皮膚縫合，放置引流管，完成手術(shù)。

觀(guān)察組：采用 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定治療?；颊弑３盅雠P位姿勢(shì)，外展患肢并放置在前臂保持旋后位，在橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)作長(zhǎng)為 5 cm 的手術(shù)切口，控制遠(yuǎn)端長(zhǎng)度不宜超過(guò)腕橫紋，充分暴露各層肌腱。將橈動(dòng)、靜脈向橈側(cè)牽開(kāi)，其余肌腱向尺側(cè)牽拉，在旋前方肌橈側(cè)附著部位切斷充分暴露骨折部位、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，結(jié)合每位患者骨折情況選擇合適長(zhǎng)度的斜 T 形鎖定鈦接骨板，并且向滑動(dòng)孔內(nèi)置入相應(yīng)的螺釘進(jìn)行固定，近端采用 1～2 枚鎖定螺釘進(jìn)行固定，手術(shù)完畢后沖洗切口，逐層縫合后放置引流管。

四、觀(guān)察指標(biāo)

( 1 ) 圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間[6]；( 2 ) 上肢損傷及疼痛評(píng)分：采用上肢功能損傷評(píng)分( DASH ) 和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue score，VAS ) 對(duì)兩組術(shù)后上肢功能、疼痛進(jìn)行評(píng)估[7]；( 3 )腕關(guān)節(jié)：采用 X 線(xiàn)片對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后背伸、掌屈、旋前和旋后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估[8-9]；( 4 ) 安全性：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行 12 個(gè)月隨訪(fǎng)，記錄兩組術(shù)后切口感染、正中神經(jīng)遲發(fā)性損傷、骨性骨性關(guān)節(jié)炎及肌腱激惹發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n( % ) 表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用x-±s表示，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；觀(guān)察組手術(shù)切口、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間，均短 ( 少 ) 于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

二、兩組手術(shù)前、后上肢損傷及疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)前上肢損傷及疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；觀(guān)察組術(shù)后上肢損傷及疼痛評(píng)分，均低于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

三、兩組手術(shù)前、后腕關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前背伸、掌屈、旋前和旋后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；觀(guān)察組術(shù)后背伸、掌屈、旋前和旋后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，均高于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表 1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 (± s )Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups(± s )

表 1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 (± s )Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups(± s )

骨折愈合時(shí)間( 月 )觀(guān)察組 60 3.21±0.85 69.84±12.15 23.53±5.71 9.85±1.49對(duì)照組 60 7.89±0.91 70.18±13.54 38.93±6.73 13.48±1.55 t 值 / 15.936 1.396 17.047 10.989 P 值 / 0.000 0.192 0.000 0.000組別 例數(shù)( 例 )切口長(zhǎng)度( cm )手術(shù)時(shí)間( min )術(shù)中出血量( ml )

表 2 兩組術(shù)前、術(shù)后上肢損傷及疼痛評(píng)分比較 (± s )Tab.2 Comparison of upper and lower limb injuries and pain scores before and after surgery between the 2 groups (± s )

表 2 兩組術(shù)前、術(shù)后上肢損傷及疼痛評(píng)分比較 (± s )Tab.2 Comparison of upper and lower limb injuries and pain scores before and after surgery between the 2 groups (± s )

DASH ( 分 ) VAS 評(píng)分 ( 分 )術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀(guān)察組 60 54.93±3.51 34.95±2.98 3.57±0.96 2.39±0.84對(duì)照組 60 55.07±3.54 41.77±3.09 3.56±0.95 3.01±0.91 t 值 / 1.495 18.841 0.947 13.296 P 值 / 0.073 0.000 0.083 0.000組別 例數(shù)( 例 )

四、兩組手術(shù)安全性比較

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行 12 個(gè)月隨訪(fǎng)，無(wú)一例患者失訪(fǎng)，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

五、典型病例

患者，男，59 歲，由于車(chē)禍引起的橈骨遠(yuǎn)端骨折，入院后行 X 線(xiàn)片檢查，最終確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折，行 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定治療 ( 圖 1 )。

表 3 兩組術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較 (± s )Tab.3 Comparison of wrist function before and after surgery between the 2 groups ± s , points )

表 3 兩組術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較 (± s )Tab.3 Comparison of wrist function before and after surgery between the 2 groups ± s , points )

注：a與對(duì)照組比較，P＜0.05；b與術(shù)前比較，P＜0.05Notice: aCompared with the control group, P ＜ 0.05; bCompared with preoperative indexes, P ＜ 0.05

組別 例數(shù)( 例 ) 背伸 掌屈 旋前 旋后觀(guān)察組術(shù)前 60 42.15±3.51 41.91±3.43 65.73±3.41 70.59±3.48術(shù)后 60 54.69±4.73ab 53.06±4.09ab 84.39±4.09ab 84.37±3.51ab對(duì)照組術(shù)前 60 42.19±3.54 41.90±3.42 65.90±3.45 70.91±3.49術(shù)后 60 48.51±4.51b 45.74±3.64b 70.93±3.57b 78.43±3.50b

表 4 兩組手術(shù)安全性比較 [ n ( % ) ]Tab.4 Comparison of safety between the 2 groups [ n ( % ) ]

討 論

圖 1 患者，男，59 歲，由于車(chē)禍引起的橈骨遠(yuǎn)端骨折，入院后行 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定治療a：橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前側(cè)位X 線(xiàn)片；b：橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后側(cè)位 X 線(xiàn)片；c：橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前正位 X 線(xiàn)片；d：橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后正位 X 線(xiàn)片F(xiàn)ig.1 Male, 59-year-old,distal radius fracture by car accident, treated with t-lcp internal fixation a: Distal radius fracture ( lateral X-ray film ) before surgery; b:Distal radius fracture ( lateral X-rayfilm ) after surgery; c: Distal radius fracture ( frontal X-rayfilm ) before surgery; d: Distal radius fracture ( frontal X-rayfilm ) after surgery

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，且多數(shù)患者由于外傷暴力引起，患者骨折后常伴有橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)損壞，影響患者健康及生活。閉合狀態(tài)下手法復(fù)位是橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中常用的治療方法，雖然能緩解癥狀，但是無(wú)法獲得滿(mǎn)意的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)位置，導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，增加致殘率[10]。掌側(cè)入路聯(lián)合鎖定鈦板內(nèi)固定屬于是臨床上常用的手術(shù)治療方法，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。

近年來(lái)，Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中得到應(yīng)用且效果理想。本研究中，觀(guān)察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間，均短( 少 ) 于對(duì)照組 (P＜0.05 )。提示：Henry 入路T-LCP 內(nèi)固定的使用具有手術(shù)創(chuàng)傷小，切口長(zhǎng)度短等優(yōu)點(diǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。同時(shí)，Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定的使用同樣適用于嚴(yán)重粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折者，可以通過(guò)萬(wàn)向螺釘進(jìn)行橈側(cè)柱、中間柱碎骨快的固定，有助于為骨折部位提供穩(wěn)定。研究表明[13]：Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中解剖學(xué)結(jié)構(gòu)更加接近一個(gè)凹面，能避免接骨板與肌腱之間的磨損。同時(shí)，生物力學(xué)強(qiáng)度與背側(cè)相比并無(wú)下降，能最大限度保護(hù)橈骨遠(yuǎn)端血供，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。研究表明[15]：Henry入路 T-LCP 內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥并不比掌側(cè)入路多，并且該治療方法適用于原始移位及粉碎性骨折患者。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)于 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定效果不佳者，則可以配合其它方法治療，對(duì)于可能產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，提高手術(shù)成功率。但是，為了提高手術(shù)成功率，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者選擇 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定治療前應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，了解患者骨折性質(zhì)、疾病嚴(yán)重程度，保證患者的治療更具科學(xué)性。

綜上所述，將 Henry 入路 T-LCP 內(nèi)固定用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于改善患者上肢功能及腕關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。