王令訚，張鳳格，蔡琴，吳新，薛昌敖

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院口腔科，江蘇 南京 210006)

根管治療術(shù)(root canal therapy，RCT)廣泛應(yīng)用于治療牙髓炎、根尖周炎、牙髓壞死等牙體牙髓病，是目前最有效、最常用的方法。患者在根管治療期間，一直到進(jìn)行根管充填前，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹等急性炎癥反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為根管治療期間疼痛(endodontic interappointment pain，EIP)。近年來(lái)我們采用Mtwo機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)預(yù)備根管，與手用不銹鋼K銼預(yù)備根管相比，在預(yù)防EIP的發(fā)生方面取得滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月至2016年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓壞死以及根尖周炎(控制急性炎癥后)的患者456例，患牙 498顆，分層隨機(jī)，分為兩組。觀察組：男111例，女117例；年齡范圍為18～65歲，平均41歲；其中上前牙42顆，下前牙41顆，上前磨牙41顆，下前磨牙41顆，上磨牙42顆，下磨牙42顆。對(duì)照組：男115例，女113例；年齡20～69歲，平均44歲；上前牙41顆，下前牙41顆，上前磨牙43顆，下前磨牙42顆，上磨牙41顆，下磨牙41顆。兩組病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在性別、年齡、患牙分布情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療計(jì)劃患者知情同意。本研究得到了南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2主要儀器和材料電子根管測(cè)量?jī)x(VDW，Raypex5，德國(guó))；電動(dòng)根管治療儀(NSK，ENDO-MATE DT，日本)；機(jī)用鎳鈦根管擴(kuò)大銼(VDW，Mtwo，德國(guó))；手用不銹鋼K銼(Dentsply，瑞士)等。

1.3治療方法觀察組：患牙(牙髓炎在局麻下)常規(guī)去腐質(zhì)，備洞，開髓揭頂，去除冠髓，拔髓，用電測(cè)法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度。使用NSK電動(dòng)根管治療儀及VDWMtwo機(jī)用鎳鈦根管擴(kuò)大銼等根管預(yù)備系統(tǒng)預(yù)備根管，擴(kuò)銼從10號(hào)開始，依次15號(hào)、20號(hào)達(dá)25號(hào)，每根銼均達(dá)工作長(zhǎng)度。根管沖洗，紙尖吸干根管內(nèi)水分，氫氧化鈣糊劑消毒，暫封根管。電話隨訪，患者出現(xiàn)嚴(yán)重EIP及時(shí)急診處理。預(yù)約1周后復(fù)診。

對(duì)照組：使用Dentsply手用不銹鋼K銼預(yù)備根管，擴(kuò)銼從10號(hào)開始，依次15號(hào)、20號(hào)達(dá)25號(hào)，每根銼均達(dá)工作長(zhǎng)度。余步驟同觀察組。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Mohd Sulong和Yoldas O等提出的根管治療期間疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：患牙輕度疼痛不適，一般不需急診處理；Ⅱ級(jí)：患牙發(fā)生疼痛，僅需藥物治療或降低咬合即能緩解；Ⅲ級(jí)：患牙疼痛嚴(yán)重或伴有局部腫脹。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為 EIP。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有33顆患牙發(fā)生EIP，發(fā)生率為13.25%；對(duì)照組有88顆患牙發(fā)生EIP，發(fā)生率為35.34%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組病例EIP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.024,P<0.01)，說(shuō)明采用機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)預(yù)備根管能明顯減少EIP的發(fā)生 (表1)。兩組病例不同牙位 EIP發(fā)生情況比較見表2。

表1 兩組病例EIP發(fā)生情況比較/牙

表2 兩組不同牙位 EIP發(fā)生情況比較/牙

注：aP<0.05，bP<0.01

3 討論

RCT是針對(duì)各類牙髓炎癥、牙髓壞死、根尖周病的治療過程，是目前治療牙髓病和根尖周病最常用的理想方法。EIP發(fā)生率高，影響了患者的生活，嚴(yán)重的EIP需要急診處理。

根管預(yù)備是RCT的一個(gè)重要步驟，正確良好的根管預(yù)備可以預(yù)防和減輕RCT術(shù)中術(shù)后反應(yīng)[3]。根管預(yù)備首先應(yīng)去盡根管內(nèi)感染物，其次遵循根管解剖，預(yù)備出連續(xù)錐度形狀的根管，便于根管沖洗和根管充填，這與根管的解剖、根管預(yù)備的方法、以及高要求的器械材質(zhì)等密切相關(guān)。在根管預(yù)備中，多種因素與EIP的發(fā)生有關(guān)：根管內(nèi)的感染物被推出根尖孔、以及器械穿出根尖孔；后牙根管形態(tài)變異大，根管數(shù)目較前牙多、狹窄彎曲根管出現(xiàn)的概率大；下頜牙槽骨質(zhì)致密，根尖炎癥時(shí)壓力不易釋放；增齡性變化[4]，以及精神高度緊張等。為防止EIP的發(fā)生，除了應(yīng)用藥物防治外[5]，在根管預(yù)備時(shí)要盡量使用機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備器械。

機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備器械柔韌性佳，彈性好，錐度大[6]，用于預(yù)備根管時(shí)可最大限度避免產(chǎn)生根管偏移和臺(tái)階形成，能備出連續(xù)錐度，最大程度維持根管的解剖形態(tài)，適合于形態(tài)變異大、狹窄彎曲的后牙根管和因年齡增大而窄縮的根管。Mtwo等鎳鈦器械表面螺旋長(zhǎng)度迅速增加有利于提高器械的切割效率和根管內(nèi)容物的清除，外排碎屑，防止把感染物質(zhì)推出根尖孔，避免扭矩過大所致的器械折斷及器械鎖入根管[7-8]。操作時(shí)動(dòng)作輕巧，器械不易穿出根尖孔，能減少患者精神緊張；根管預(yù)備后的大錐度，有利于根尖區(qū)炎癥的引流及進(jìn)行充分的根管沖洗，減輕疼痛，增加根管充填的密合度。這些優(yōu)點(diǎn)能顯著降低EIP的發(fā)生率，省時(shí)省力。

而手用不銹鋼根管K銼錐度小，柔韌性稍差；遇到彎曲根管時(shí)，在根管彎曲處很容易形成根管偏移和臺(tái)階，不適合形態(tài)變異大、狹窄彎曲的后牙根管和因年齡增大而窄縮的根管。K銼表面螺旋長(zhǎng)度是均勻的，用力時(shí)易將器械穿出根尖孔和將根管內(nèi)碎屑推出根尖孔，加之根管錐度小，不利于根尖區(qū)炎癥的引流和沖洗不暢，極易加重預(yù)備后的疼痛[9-10]。操作時(shí)動(dòng)作用力，易增加患者的精神緊張。相對(duì)于使用機(jī)用鎳鈦預(yù)備根管而言，手用不銹鋼K銼預(yù)備根管的EIP發(fā)生率較高。

EIP的Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)疼痛需要臨床急診處理，研究中觀察組Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)疼痛合計(jì)僅為3.61%，而對(duì)照組為17.27%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上、下牙比較尤其是上下磨牙比較，EIP的發(fā)生率在觀察組和對(duì)照組中差異明顯，說(shuō)明機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)在復(fù)雜多根管牙的根管預(yù)備中優(yōu)勢(shì)明顯。機(jī)擴(kuò)法根管預(yù)備的形態(tài)優(yōu)于傳統(tǒng)手?jǐn)U法，便于后期根管充填[11]。

本研究中觀察組病例應(yīng)用機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)預(yù)備根管能減少患者治療的痛苦，預(yù)防根管治療期間疼痛臨床效果好、意義積極。