張鴻暉 劉清泉 王樹生 張春龍 熊秋生 何青芳 鄒征嶸 杜 琳 周麗程

全胃切除手術(shù)從問世到現(xiàn)在，已經(jīng)發(fā)展上百年。盡管取得諸多成果，但是該種術(shù)式也面臨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且具有極高的死亡率[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)日漸發(fā)展，加上患者對(duì)手術(shù)要求越來越高，如何提高全胃切除術(shù)的臨床效果及降低并發(fā)癥是外科醫(yī)師亟需探究的重要課題[3]。近端胃切除術(shù)后患者在吻合口狹窄、反流性食管炎方面具有較高發(fā)生率，甚至殘留胃癌。全胃切除術(shù)可以提高病人的生活質(zhì)量并使部分老年胃癌病人的生存期得到延長(zhǎng)，全胃切除術(shù)治療胃癌越來越受到人們的重視[4-5]。為探究胃癌患者應(yīng)用消化道重建手術(shù)治療的臨床效果及對(duì)患者胃功能的影響，本次研究選取2013年5月-2018年5月期間我院收治的胃癌40例患者作為觀察組，將我院以往進(jìn)行近端胃切除的40例病例作為對(duì)照組，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2018年5月期間我院收治的胃癌40例患者作為觀察組，將我院以往進(jìn)行近端胃切除的40例病例作為對(duì)照組。對(duì)照組男26例，女14例；年齡60～80歲，平均66.43±4.45歲。觀察組男25例，女15例；年齡61～79歲，平均67.47±5.23歲。兩組患者基線資料對(duì)比十分接近(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部入選研究對(duì)象都經(jīng)過病理學(xué)、胃鏡及消化道鋇餐等檢查確診；而且通過超聲、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果表明不存在肺及肝遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；男女不限；自愿參與本次研究，而且通過我院倫理學(xué)會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn): 行姑息性胃癌切除術(shù)患者；存在嚴(yán)重低蛋白血癥、腹腔廣泛粘連等影響術(shù)后胃腸功能的情況。

1.3 方法

對(duì)照組患者給予近端胃大部切除術(shù)，在患者上腹正中行手術(shù)切口，切口開始點(diǎn)在劍突，必要時(shí)切除劍突。具體手術(shù)操作如下：將先切除大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉及剝離胰被膜，而對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)胃血管弓保留，在患者弓外部位將大小網(wǎng)膜離斷。在患者胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈交界部位、胃小彎胃角部位分別行胃大、小彎彎預(yù)切點(diǎn)。對(duì)胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃左動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎切斷，斷離胃脾韌帶至賁門左側(cè)，按照肝緣方向?qū)⒏挝疙g帶進(jìn)行離斷。在距離患者賁門約3厘米部位通過鉗夾荷包鉗對(duì)荷包線進(jìn)行預(yù)置，然后將食管切斷。接著，通過吻合器作食管殘端與殘胃大彎側(cè)后壁吻合重建，接著再鉗閉胃大彎。最后，通過溫?zé)嵴麴s水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，然后關(guān)閉腹腔。

應(yīng)改為屈氏韌帶，5、距離屈氏韌帶15cm切斷空腸這個(gè)長(zhǎng)度不夠吧，再查閱一下資料，我記得是30 cm觀察組全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道治療，給予本組患者硬膜外加氣管插管麻醉，在患者上腹部門行手術(shù)切口，給予探查術(shù)，待明確位置后將手術(shù)切口延長(zhǎng)，按照向上的方向達(dá)到達(dá)劍突，然后將其切除。按照向下方向繞臍到達(dá)臍下部。將橫結(jié)腸系膜的前葉及胰腺包膜準(zhǔn)確掀起，于患者幽門管的下方部位將胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈充分分離，并且顯露出來，然后將動(dòng)靜脈根部進(jìn)行切斷及結(jié)扎，于患者幽門管上方部位進(jìn)行分離，對(duì)幽門部進(jìn)行分離及切斷，切斷胃左動(dòng)靜脈根部，進(jìn)行結(jié)扎，在賁門上部將食道下段切斷，清掃淋巴結(jié)，采用食道一空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)重建消化道(距屈氏韌帶約30 cm 處切斷空腸，食管與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，距吻合口約3 cm 處空腸用一次性切割閉合器切割閉合。距離食管-空腸吻合口約50 cm 處將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織設(shè)計(jì)的胃癌病人生活質(zhì)量調(diào)查問卷(QLQ-STO22)對(duì)病人術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估QLQ-STO22 量表比較中均為負(fù)性評(píng)分[6]；②統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院總費(fèi)用及住院時(shí)間并作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較[7]。③對(duì)比兩組患者胃腸功能。包括排便時(shí)間、術(shù)后排氣、腸鳴音頻率、胃液引流量等[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用“[例(%)] ”表示，用“2”檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“±s)”表示，用“t”檢驗(yàn)，若P<0.05，提示對(duì)比顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組生活質(zhì)量

與術(shù)后1個(gè)月相比，對(duì)照組與觀察組術(shù)后6個(gè)月各維度生活質(zhì)量評(píng)分都顯著降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月各維度生活質(zhì)量評(píng)分都顯著低于對(duì)照組，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。其中，觀察組術(shù)后6個(gè)月的味覺評(píng)分為(12.44±3.44)分，對(duì)照組(19.35±3.42)分，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。

表1 對(duì)比兩組生活質(zhì)量 (n=40,±s，分)

2.2 對(duì)比手術(shù)情況

兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、后并發(fā)癥及住院總費(fèi)用上對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)，見表2。

2.3 對(duì)比兩組患者胃腸功能

觀察組腸鳴音頻率、排便時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃液引流量顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。其中，觀察組胃液引流量(129.68±26.32)mL/d，對(duì)照組(236.963±32.02)mL/d，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。

表2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等

表3 對(duì)比兩組患者胃腸功能 ±s)

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其在我國(guó)發(fā)病率僅次于肺癌和肝癌，居第三位。在我國(guó)，胃癌防治的現(xiàn)狀是“一高三低”：發(fā)病死亡率高，早期診斷率低，手術(shù)根治率低，五年生存率低[9-10]。與遠(yuǎn)端胃癌相比，近端胃癌具有發(fā)病年齡高、腫瘤較大、臟器侵犯率高、TNM 分期晚及預(yù)后不良特點(diǎn)，手術(shù)治療是臨床常用的方法，采用何種手術(shù)方式是腫瘤外科研究的熱點(diǎn)問題，而胃癌手術(shù)方式不一，歐美學(xué)者更傾向于全胃切除替代近端胃切除，他們認(rèn)為保留遠(yuǎn)端胃后，反流現(xiàn)象比較嚴(yán)重，而且有可能因?yàn)楸Ａ粑阁w部淋巴結(jié)而導(dǎo)致治療的不徹底性[11]。

現(xiàn)階段，全胃切除術(shù)消化道重建手術(shù)的類型多種多樣，然而各種術(shù)式都期待取得良好遠(yuǎn)期效果。其中，Y 形空腸袢代胃重建消化道具有較小吻合張力，而且有效降低反流性食管炎發(fā)生率[12]。Y 袢能夠?qū)κ澄镞M(jìn)行貯存，而且發(fā)生傾倒綜合征的風(fēng)險(xiǎn)極低，是重建消化道的有效術(shù)式。所以，Roux-en-Y 吻合術(shù)成為重建消化道的首選，受到外科醫(yī)師及患者的歡迎。本次研究觀察組患者全部給予空腸食管Roux-en-Y 吻合，取得很好的效果。據(jù)報(bào)道，對(duì)全身情況較差，手術(shù)已經(jīng)作為姑息性治療的患者，可采用最簡(jiǎn)單的Roux-en-Y 空腸食管吻合，避免對(duì)患者產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，進(jìn)而影響術(shù)后效果[13]。有的學(xué)者認(rèn)為，全胃切除術(shù)后患者消化功能逐漸下降，難以攝入營(yíng)養(yǎng)，日漸消瘦，難以治愈，預(yù)后差[14]。消化道重建術(shù)式能夠取得如下成果：重建儲(chǔ)袋能夠?yàn)榛颊咛峁I(yíng)養(yǎng)，避免體重大幅度下降，同時(shí)提高生活質(zhì)量。而且給予患者吻合器，能夠避免手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間。特別是腫瘤病灶在胃食管結(jié)合部位的患者，臨床給予吻合器，能夠減少胸腹聯(lián)合手術(shù)，減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于對(duì)病期晚?預(yù)后差的進(jìn)展期胃癌患者,尤其對(duì)施行姑息性全胃切除術(shù)的患者,應(yīng)選擇最簡(jiǎn)單的Roux-en-Y吻合為妥,不附加構(gòu)建儲(chǔ)袋,因?yàn)榭漳c儲(chǔ)袋術(shù)后至少要經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)期方能反映出儲(chǔ)袋的優(yōu)勢(shì)[15]?兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院總費(fèi)用上對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。與術(shù)后1個(gè)月相比，對(duì)照組與觀察組術(shù)后6個(gè)月各維度生活質(zhì)量評(píng)分都顯著降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月各維度生活質(zhì)量評(píng)分都顯著低于對(duì)照組，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。其中，觀察組術(shù)后6個(gè)月的味覺評(píng)分為(12.44±3.44)分，對(duì)照組(19.35±3.42)分，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、后并發(fā)癥及住院總費(fèi)用上對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。觀察組胃液引流量(129.68±26.32)mL/d，對(duì)照組(236.963±32.02)mL/d，對(duì)比具有顯著差異(P<0.05)。這提示，癌患者應(yīng)用消化道重建手術(shù)治療，能夠有效改善胃腸功能，提高生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者味覺，而且促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短患者在醫(yī)院的住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用[16-17]。

綜上所述，癌患者應(yīng)用消化道重建手術(shù)治療，能夠有效改善胃腸功能，提高生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。