杜雪清 馮周蓮 潘杏玲

脛腓骨骨折是骨科中較為常見(jiàn)的損傷，占骨折病患比例的10%以上[1]；在骨折診治的過(guò)程中，功能鍛煉逐漸成為治療骨折的重要環(huán)節(jié)，及時(shí)有效的功能鍛煉是骨折治療的重要內(nèi)容，使患者盡早地、最大限度地恢復(fù)肢體功能[2]。傳統(tǒng)的功能鍛煉教育模式有口頭教育、派發(fā)教育處方、宣傳畫冊(cè)等，存在語(yǔ)言溝通問(wèn)題、教育方法不規(guī)范、患者的知識(shí)水平、理解能力、接受能力不同等問(wèn)題導(dǎo)致患者對(duì)功能鍛煉掌握不到位，方法不規(guī)范等，針對(duì)上述問(wèn)題，本科由醫(yī)護(hù)人員自編自導(dǎo)自演制定了一套示范與口頭講解相結(jié)合的功能鍛煉視頻教育在脛腓骨折患者康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年9月—2018年4月于本科脛腓骨折住院患者，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者300例，按隨機(jī)數(shù)字表法,以1 ∶ 1的比例將患者隨機(jī)分到觀察組和對(duì)照組各150例，兩組患者均無(wú)脫落。其中觀察組男92例，女58例，年齡平均(33±5.6)歲，其中閉合骨折91例、開放骨折59例，教育程度平均為初中水平。對(duì)照組男96例，女54例，年齡平均(32±4.6)歲，其中閉合骨折93例、開放骨折57例，教育程度平均為初中水平。兩組患者的性別、年齡、骨折的性質(zhì)、受教育程度等一般基線資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)且患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①基本聽懂普通話，視力及聽力正?；蚰芙柚ぞ哂^看視頻及與人溝通；②年齡15～60歲之間；③入院時(shí)檢查均無(wú)傷肢神經(jīng)、血管損傷；④患者骨折前均無(wú)其它器質(zhì)性疾??；⑤同一肢體無(wú)其它部位骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<15歲或年齡>60歲；②有精神病史或者有精神病隱性病史的患者及不能正常溝通者；③多發(fā)損傷病情危重不能正常學(xué)習(xí)者；④合并有心血管、肝、腎等方面的嚴(yán)重的原發(fā)性疾??；⑤不同意和配合進(jìn)行研究的患者。

1.4 功能鍛煉視頻制作及應(yīng)用

由本科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及1名骨科博士、2名護(hù)理專家、3名護(hù)士組成研究小組，視頻制作在參考相關(guān)文獻(xiàn)、書籍、臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，通過(guò)科室反復(fù)論證修改，編寫出脛腓骨折功能鍛煉的劇本，經(jīng)過(guò)討論確定其內(nèi)容與流程；為了增強(qiáng)教育的真實(shí)性、趣味性、知識(shí)性，演員均由科室醫(yī)護(hù)人員及病員志愿者本色出演，由專業(yè)攝影師進(jìn)行拍攝并配字幕、功能鍛煉動(dòng)作解說(shuō)及音樂(lè)；拍攝場(chǎng)所在科室病房完成。視頻初期制作完成后分次播放給病員、護(hù)士、醫(yī)生觀看，聽取多方意見(jiàn)，進(jìn)行反復(fù)修改，最終制作成完整視頻；將制作好的視頻資料通過(guò)U盤輸入電視系統(tǒng)，由責(zé)任護(hù)士到每間病房播放，并全程指導(dǎo)患者。

1.5 視頻教育的內(nèi)容

視頻教育具體內(nèi)容主要圍繞脛腓骨折患者圍手術(shù)期功能康復(fù)進(jìn)行，包括：①股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)：繃緊在腿上方的肌肉，同時(shí)盡量伸直膝關(guān)節(jié)，使大腿的后側(cè)盡可能地貼近床面，堅(jiān)持5秒鐘，然后放松，反復(fù)練習(xí)。②踝泵鍛煉：踝部背伸，跖屈的功能練習(xí)，即足的上勾下踩動(dòng)作。每個(gè)運(yùn)作堅(jiān)持5秒鐘，然后放松，反復(fù)練習(xí)。③抬臀運(yùn)動(dòng)：平躺在床上，利用頭部及健肢的力量把臀部撐高，堅(jiān)持5秒鐘，然后放松，反復(fù)練習(xí)。④下肢(患肢)功能位的擺放：患肢予氣枕墊高10～15 cm，踝關(guān)節(jié)背伸90°，足部中立位。⑤功能鍛煉的作用及重要性。

1.6 研究方法

觀察組：采用功能鍛煉視頻教育。責(zé)任護(hù)士先口頭方式進(jìn)行功能鍛煉教育指導(dǎo)，再用電視機(jī)播放由課題組自編自導(dǎo)自演制作的功能鍛煉教育視頻，指導(dǎo)患者觀看并跟視頻進(jìn)行練習(xí)，每天進(jìn)行功能鍛煉4次，每次15分鐘，以后每天播放一次，患者對(duì)照視頻進(jìn)行功能鍛煉。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)功能鍛煉教育。由責(zé)任護(hù)士通過(guò)口頭方式進(jìn)行功能鍛煉教育指導(dǎo)，指導(dǎo)后派發(fā)文字或圖片教育單張讓患者及家屬看，加深記憶；指導(dǎo)患者每天進(jìn)行功能鍛煉4次，每次15分鐘。

基礎(chǔ)治療護(hù)理：兩組患者均按脛腓骨折護(hù)理路徑進(jìn)行術(shù)前術(shù)后護(hù)理，包括：開展心理護(hù)理、疼痛管理，飲食調(diào)養(yǎng)、傷口護(hù)理、健康教育以及術(shù)前術(shù)后功能鍛煉等。

1.7 觀察指標(biāo)

①使用我科自行設(shè)計(jì)的健康教育知識(shí)問(wèn)卷，于患者入院第二天 (即第一次教育后，第二次教育前)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理組長(zhǎng)通過(guò)健康教育知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行健康教育內(nèi)容掌握情況評(píng)價(jià)，知識(shí)問(wèn)卷內(nèi)容包括功能鍛煉的方法、開始時(shí)間，每天功能鍛煉的次數(shù)、每次鍛煉的時(shí)間，肢體功能位的擺放，功能鍛煉的作用等；發(fā)放知識(shí)問(wèn)卷，現(xiàn)場(chǎng)回收；根據(jù)知識(shí)問(wèn)卷了解首次教育后患者掌握情況，問(wèn)卷為總分100分，90分及以上為優(yōu)，得分為70～89分為良，低于70分為差。②比較兩組患者住院第5天患肢腫脹程度，根據(jù)肢體腫脹程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：I度:較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存；Ⅱ度：腫脹較明顯，皮紋消失，但無(wú)水泡；Ⅲ度：腫脹明顯，皮膚硬緊，出現(xiàn)水泡，但無(wú)骨筋膜室綜合征，由護(hù)理組長(zhǎng)評(píng)估兩組患者住院第5天患肢腫脹程度。③比較兩組患者骨筋膜間室綜合癥和深靜脈血栓的發(fā)生率。④比較兩組患者的平均住院天數(shù)。⑤比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者傷肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的功能，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)量表評(píng)分[4]：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差；根據(jù)Karlsson踝功能評(píng)分[4]，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，<60分為差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 首次教育后功能鍛煉的掌握情況

兩組患者的資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩者之間有顯著性差異，表明觀察組患者在首次教育后的功能鍛煉掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1兩組患者首次教育后功能鍛煉的掌握情況

(f，,n=150)

注：P<0.05,與對(duì)照組比較

2.2 住院第5天患肢腫脹程度的比較

兩組患者的資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩者之間有顯著性差異，提示觀察組住院第5天患肢腫脹程度明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院第5天患肢腫脹程度的比較(f，,n=150)

注：P<0.05,與對(duì)照組比較。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)，兩者之間無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較n=150,n(%)

注：P>0.05,與對(duì)照組比較

2.4 兩組患者平均住院天數(shù)的比較

觀察組的平均住院天數(shù)為7.53天，對(duì)照組的平均住院天數(shù)為10.82天，兩組患者的平均住院天數(shù)的比較，有顯著性差異(P<0.05)，觀察組患者的平均住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短。

2.5 兩組患者術(shù)后1個(gè)月傷肢膝、踝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者的膝、踝關(guān)節(jié)功能比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩者之間有顯著性差異，提示觀察組在膝、踝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4、表5。

表4 術(shù)后1個(gè)月傷肢膝關(guān)節(jié)功能比較(f，,n=150)

注：P<0.05,與對(duì)照組比較

表5 術(shù)后1個(gè)月傷肢踝關(guān)節(jié)功能比較(f，,n=150)

注：P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討論

骨折治療的原則之一即提到“筋骨并重”，功能鍛煉是康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，其效果直接影響骨折患者的功能恢復(fù)。因此，功能鍛煉必須伴隨骨折患者治療的全過(guò)程，正確、及時(shí)、連續(xù)的功能鍛煉可促進(jìn)傷肢血液循環(huán)、腫脹消退，減輕疼痛，預(yù)防血栓形成，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬，利于骨折的愈合和肢體功能的恢復(fù)。但是目前臨床上由于功能鍛煉不佳導(dǎo)致的致傷致殘率仍較高。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)，除了損傷類型、治療方式的選擇等原因外，其中由于圍手術(shù)期康復(fù)不良導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能差、甚至致殘也是其中重要原因之一[5]。功能鍛煉在骨折的治療康復(fù)過(guò)程中起著重要的作用，它能有效促進(jìn)靜脈及淋巴回流、患肢血腫吸收及腫脹消退，減少患肢關(guān)節(jié)液滲出，防止由關(guān)節(jié)本身和軟組織粘連造成的關(guān)節(jié)僵硬，從而最大范圍的恢復(fù)機(jī)體功能，使患者患肢早日康復(fù)[6]。臨床常用的功能鍛煉教育模式是傳統(tǒng)的口頭教育、派發(fā)教育處方、宣傳畫冊(cè)等進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。口頭教育，因?yàn)檎Z(yǔ)言的抽象和不直觀，同時(shí)存在著教育者自身表達(dá)能力、溝通水平的差異；患者由于語(yǔ)言不同(相當(dāng)一部分患者講地方方言，不會(huì)聽國(guó)語(yǔ)和粵語(yǔ))、接受能力等問(wèn)題，導(dǎo)致教育效果不理想，存在護(hù)士教育遺漏、方法不規(guī)范、患者掌握不到位等問(wèn)題；而教育處方、宣傳畫冊(cè)等雖有圖文，但患者的知識(shí)水平，理解能力等也難以掌握相關(guān)內(nèi)容；以上種種原因令到患者難以全面掌握功能鍛煉方法，需要護(hù)士反復(fù)多次教育，從而增加了護(hù)士的工作量，也影響了患者的康復(fù)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的模式不斷普及，傳統(tǒng)的健康教育方式因個(gè)體表達(dá)的誤差及教育的內(nèi)容、方法不夠全面，欠缺同一性而被認(rèn)識(shí)到不足，傳統(tǒng)的教育模式已不能滿足現(xiàn)代護(hù)理的需要，國(guó)內(nèi)外較多醫(yī)院將多媒體教育方式引用于護(hù)理健康教育，并取得較好效果[7-8]。護(hù)理教育即是傳播這些知識(shí)的重要途徑。即使更多患者希望醫(yī)生為他們進(jìn)行教育，但更多的具體細(xì)節(jié)均由護(hù)士指導(dǎo)執(zhí)行[9]。視頻教育使健康教育具有個(gè)性化、系統(tǒng)化、科學(xué)化，激發(fā)了患者的學(xué)習(xí)興趣，使護(hù)士對(duì)健康教育更有信心[10]。心理學(xué)家Treicher研究提出，人類在獲得信息的過(guò)程中，源自視覺(jué)的信息量占83%，源自聽覺(jué)的信息量占11%，源自觸覺(jué)的信息量6%[11]。應(yīng)用常規(guī)邊講解邊指導(dǎo)的方式教育，由于護(hù)士工作忙而重復(fù)次數(shù)多，較隨意，不能系統(tǒng)地講解，加上患者接受知識(shí)能力也參差不齊，雖已教育，但患者對(duì)內(nèi)容未記牢或理解不同，導(dǎo)致指導(dǎo)效果不佳或患者功能鍛煉方法錯(cuò)誤[11]。視頻技術(shù)可以將視覺(jué)和聽覺(jué)聯(lián)合起來(lái)，在健康教育的過(guò)程中，護(hù)士在床邊引導(dǎo)患者邊看邊練習(xí)，讓患者能直觀、全面、生動(dòng)地觀看康復(fù)訓(xùn)練的全過(guò)程[12]，讓患者更容易理解、掌握和記憶，并能很好地積極配合治療和康復(fù)。視頻教育不但教育規(guī)范動(dòng)作，而且講解相關(guān)知識(shí)，讓患者知道功能鍛煉的重要性、必要性，患者自覺(jué)執(zhí)行[13]。

綜上所述，功能鍛煉視頻教育作為新型的健康教育手段，將視聽教學(xué)集于一體，內(nèi)容豐富，且知識(shí)結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)容齊全，功能鍛煉動(dòng)作到位[14]；不但規(guī)范了健康教育的內(nèi)容，而且提高患者掌握健康知識(shí)程度，恢復(fù)自我護(hù)理能力，使臨床健康教育體現(xiàn)了人文關(guān)懷，為構(gòu)建護(hù)患和諧搭建了更好的平臺(tái)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用[10]。