張雪花 龔國梅 蘇麗端

臨床科室無菌物品管理是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)，也是院感控制的重要環(huán)節(jié)。無菌物品的終末質(zhì)量控制問題越來越受到護(hù)理專家的關(guān)注。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本程序。PDCA循環(huán)將質(zhì)量管理過程分為P-D-C-A四個階段，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Act（處理），層層循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，呈螺旋式上升，然后將成功經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，存在問題留待下一循環(huán)去解決，該管理方法被應(yīng)用在很多方面的管理[1]。為提高無菌物品的管理質(zhì)量，確保無菌物品在兒科病區(qū)的終末質(zhì)量控制，我院自2017年7月運(yùn)用PDCA循環(huán)對全院16個兒科病區(qū)的無菌物品進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控管理，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年7—12月，在本院護(hù)理部指導(dǎo)下將兒科病區(qū)無菌物品管理列為專項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目，選取本院16個兒科病區(qū)作為此次調(diào)查的研究對象，將2015年7月—2016年7月實(shí)施PDCA循環(huán)前的無菌物品作為對照組，2016年8月—2017年8月實(shí)施PDCA循環(huán)后的無菌物品作為實(shí)驗(yàn)組，對實(shí)施PDCA循環(huán)前后兩組無菌物品的交接合格率、存放合格率、質(zhì)量合格率進(jìn)行比較。兒科病區(qū)常規(guī)備用的無菌物品主要有腰穿包、喉鏡片包、氣囊包、靜切包、奶杯包、奶嘴包等，一次性醫(yī)療用品不列入本文研究范圍。無菌包全部采用無紡布或紙塑包裝，有效期均為180天。對本次研究中每個科室的全部無菌包進(jìn)行編號，利用抽簽法，隨機(jī)抽取5～15個。對照組和實(shí)驗(yàn)組各隨機(jī)抽樣檢查200個無菌包，檢查標(biāo)準(zhǔn)按照質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。實(shí)施PDCA循環(huán)前后兩次抽樣的科室及其無菌包種類、數(shù)量一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)管理方法：無菌物品多由固定班次如主班、責(zé)護(hù)班或治療班的護(hù)士管理，每班交接清點(diǎn)無菌物品的數(shù)量并檢查有效期。實(shí)驗(yàn)組采用PDCA循環(huán)進(jìn)行管理。

1.3 PDCA循環(huán)法

專項(xiàng)管理小組由消毒隔離組成員負(fù)責(zé)，采用定期或不定期檢查的方式，對存在的問題運(yùn)用PDCA循環(huán)法逐一解決。以下是PDCA循環(huán)法每個階段的具體實(shí)施方法。

1.3.1 計(jì)劃階段 通過對兒科病區(qū)現(xiàn)有無菌物品管理存在的問題進(jìn)行分析，設(shè)定切實(shí)可達(dá)的改進(jìn)目標(biāo)，從而制定切實(shí)可行的工作計(jì)劃。2017年7月上旬，專項(xiàng)管理小組對本院16個兒科病區(qū)的無菌物品進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：（1）無菌物品交接不符合要求：手衛(wèi)生依從性低、交接地點(diǎn)不符合院感管理要求；（2）無菌物品存放不符合要求：無菌物品與非無菌物品混放、一次性醫(yī)療用品與可復(fù)用無菌物品混放、無菌柜底層距地面小于20 cm；（3）無菌物品質(zhì)量不符合要求：標(biāo)識不清、包裝破損、過期、外包裝有污漬。本次專項(xiàng)質(zhì)控檢查結(jié)果作為對照組數(shù)據(jù)。專項(xiàng)管理小組成員針對無菌物品管理現(xiàn)存問題進(jìn)行小組討論，并運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行原因分析（見圖1），設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)，制定《臨床科室無菌物品管理制度》，修訂質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 執(zhí)行階段 自2017年8月起，按照既定的目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃，細(xì)化工作流程，落實(shí)《臨床科室無菌物品管理制度》，加強(qiáng)對兒科病區(qū)無菌物品的管理。（1）加強(qiáng)培訓(xùn)與指導(dǎo)：采取多種形式并舉的方法加強(qiáng)手衛(wèi)生知識宣傳，全院醫(yī)護(hù)人員分批次規(guī)范化培訓(xùn)WS/T313—2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性[2]。病區(qū)每個月開會反饋、討論、改進(jìn)，要求醫(yī)務(wù)人員能正確執(zhí)行手衛(wèi)生，保障患者安全。（2）優(yōu)化流程、正確交接：每一輛無菌物品下送車均配備有快速手消毒劑，在每一次無菌物品交接前雙方均作手衛(wèi)生處理；在無菌區(qū)或清潔區(qū)做好無菌物品交接，要求仔細(xì)核對無菌包的名稱、數(shù)量、包裝質(zhì)量及有效期，當(dāng)面接收并簽名為證，按要求及時放入無菌柜。（3）嚴(yán)把無菌物品儲存質(zhì)量關(guān)：分開放置無菌和非無菌物品，一次性無菌物品和可復(fù)用無菌物品不放在一起；無菌物品按失效日期的先后進(jìn)行排列、不堆放，條碼標(biāo)簽不覆蓋，便于檢查；不同無菌包分類放置，注明品名和基數(shù)，標(biāo)明取放順序（如左進(jìn)右出），按序取用。離地小于20 cm的無菌柜聯(lián)系總務(wù)科進(jìn)行改造。（4）加強(qiáng)管理、落實(shí)制度：嚴(yán)格執(zhí)行《臨床科室無菌物品管理制度》，各科室的無菌物品由專人管理，負(fù)責(zé)做好無菌物品的交接、檢查、請領(lǐng)與管理工作；每日1次常規(guī)檢查無菌包的數(shù)量、負(fù)責(zé)與每班次護(hù)士做好交接工作。無菌包根據(jù)科室需求定基數(shù)，避免存放過多而周轉(zhuǎn)少出現(xiàn)過期。護(hù)士長合理安排人力資源并加強(qiáng)督查與管理，確保制度的落實(shí)。為避免無菌包過期，消毒供應(yīng)中心采用無菌物品追溯系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)過期包自動提醒功能。無菌包的條碼標(biāo)簽改用“高溫碳帶”進(jìn)行打印，對易破損的紙塑包裝進(jìn)行雙層紙塑包裝。強(qiáng)調(diào)掉落于地上或放在不潔位置的無菌物品視為污染，不得使用。

1.3.3 檢查階段 專項(xiàng)管理小組對既定目標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行不定期的檢查與督導(dǎo)，驗(yàn)證實(shí)際執(zhí)行的效果，若實(shí)施效果良好，則可以依據(jù)此計(jì)劃繼續(xù)實(shí)行[3]。檢查內(nèi)容主要包括：手衛(wèi)生執(zhí)行率、交接地點(diǎn)是否符合要求、存放合格率、無菌物品質(zhì)量合格率[4-5]。PDCA循環(huán)實(shí)施后，專項(xiàng)管理小組在前期的檢查中仍發(fā)現(xiàn)有存在的問題，但問題點(diǎn)數(shù)和頻率呈不斷下降趨勢。

1.3.4 處理階段 根據(jù)檢查結(jié)果，采取相應(yīng)的措施。該階段主要是對無菌物品管理質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題及偏差進(jìn)行糾正，將成功的經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，遺留問題則轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)去解決，并持續(xù)常規(guī)性循環(huán)[6-7]。每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個新的階梯，工作質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。本階段要求各兒科病區(qū)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把改進(jìn)措施標(biāo)準(zhǔn)化并添加到《臨床科室無菌物品管理制度》中，及時對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證新措施執(zhí)行到位，另外還要求兒科病區(qū)針對遺留或新出現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，制定切實(shí)可達(dá)的改進(jìn)目標(biāo)和可行的改進(jìn)措施并嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4 觀察指標(biāo)

對實(shí)施PDCA循環(huán)前后16個兒科病區(qū)的無菌物品的交接合格率、存放合格率、質(zhì)量合格率進(jìn)行評價比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的無菌物品交接合格率、存放合格率、質(zhì)量合格率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

保障患者安全是護(hù)理質(zhì)量的核心內(nèi)容，PDCA循環(huán)是一種全面的質(zhì)量管理理念，能夠從制度操作、思維等方面多角度創(chuàng)建一種新型的管理方法，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于兒科病區(qū)無菌物品管理中，能夠?qū)ψo(hù)理人員的行為進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范，從而提升無菌物品交接合格率、存放合格率和質(zhì)量合格率，使患者的安全得到保障。

3.1 實(shí)施PDCA循環(huán)能提升無菌物品交接合格率

圖1 無菌物品質(zhì)量不合格原因分析

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后各觀察指標(biāo)比較[n（%）]

對照組由于科室忙碌或無菌觀念不強(qiáng)，交接前未洗手，手衛(wèi)生依從性差；在護(hù)士站走廊交接無菌物品，交接地點(diǎn)不符合院感管理要求。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對手衛(wèi)生的監(jiān)督和反饋，實(shí)行考核與績效掛鉤，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。除護(hù)士外，醫(yī)生為無菌物品主要使用者，因此取得醫(yī)生的配合與支持對工作的開展非常重要。通過培訓(xùn)，提高認(rèn)識，注重細(xì)節(jié)，進(jìn)一步規(guī)范工作。通過細(xì)化流程、規(guī)范交接工作后，無菌物品交接前能自覺執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，在無菌區(qū)或清潔區(qū)做好無菌物品交接，按要求及時放入無菌柜，符合管理要求。

3.2 實(shí)施PDCA循環(huán)能提升無菌物品存放合格率

對照組因無專人負(fù)責(zé)無菌物品管理，無菌物品存在混放現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)組由專人負(fù)責(zé)無菌物品管理，管理上更規(guī)范，無菌物品與非無菌物品分開放置，一次性醫(yī)療用品與可復(fù)用無菌物品分開放置。不同無菌包分類放置、無菌物品按失效日期的先后進(jìn)行排列、標(biāo)明取放順序（如左進(jìn)右出），按序取用，避免出現(xiàn)過期。無菌物品不堆放，條碼標(biāo)簽不覆蓋，便于檢查，減少因接觸無菌包而增加的污染機(jī)會。無菌柜因設(shè)計(jì)原因，底層離地只有17 cm，不符合存放要求，針對存在問題及時聯(lián)系總務(wù)科進(jìn)行無菌柜的改造，確保無菌物品存放符合要求。

3.3 實(shí)施PDCA循環(huán)能提升無菌物品質(zhì)量合格率

質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心[8]。但在一些司空見慣的日常行為中，很可能就存在著隱患[9]，對照組的無菌物品無專人管理，由固定班次如主班護(hù)士或責(zé)護(hù)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，每天每班清點(diǎn)檢查的護(hù)士不同，當(dāng)遇上個別粗心馬虎護(hù)士，則未能及時發(fā)現(xiàn)無菌物品的質(zhì)量問題；班班檢查與清點(diǎn)，無菌包被翻動與觸摸的次數(shù)增加，使無菌物品包的完整性和嚴(yán)密性遭到破壞，增加紙塑包裝破損和無菌包污染機(jī)會。實(shí)驗(yàn)組指定專人負(fù)責(zé)科室的無菌物品管理，明確管理責(zé)任，提高管理效率。接班人員只需點(diǎn)數(shù)，無需反復(fù)檢查與翻動，手接觸無菌包的次數(shù)減少，降低了紙塑包裝破損率，避免無菌包再污染，無菌物品質(zhì)量得到保證。無菌包根據(jù)科室需求定基數(shù)，避免存放過多而周轉(zhuǎn)少出現(xiàn)過期。追溯系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)過期包自動提醒功能，杜絕無菌包出現(xiàn)過期。無菌物品放在不潔區(qū)域或掉落地上視為污染，嚴(yán)禁使用。從細(xì)節(jié)入手，嚴(yán)格管理，提高無菌物品的有效性和安全性[10]。紙塑包裝改為紙塑雙層包裝，減少紙塑包破損率。無菌包的條碼標(biāo)簽改用“高溫碳帶”打印，條碼標(biāo)簽字跡更為清晰，不容易因接觸條碼標(biāo)簽導(dǎo)致字跡模糊、標(biāo)識不清現(xiàn)象。

科學(xué)的工作程序是提高管理質(zhì)量的重要保證[11]。PDCA循環(huán)法是按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理的順序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)管理體系[12]。整個PDCA循環(huán)過程中，專項(xiàng)管理小組通過進(jìn)一步完善質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化工作流程，落實(shí)《臨床科室無菌物品管理制度》，對兒科病區(qū)無菌物品的管理提供專業(yè)指導(dǎo)，針對個別薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)，去除管理短板，進(jìn)一步提高無菌物品終末環(huán)節(jié)的管理質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)法可提高兒科病區(qū)無菌物品的管理質(zhì)量，較好地保障無菌物品的安全性及有效性，能在一定程度上保證醫(yī)療安全、提升護(hù)理質(zhì)量。