黃秋蝦 蔣婷婷

全自動配藥分包機是根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital in- formation system，HIS）的醫(yī)囑信息，將一次量的口服藥品自動分裝在同一個藥袋內(nèi)進行藥品單劑量調(diào)配的設(shè)備[1]。近年隨著醫(yī)院藥學的快速發(fā)展，越來越多的醫(yī)院在住院藥房采用全自動配藥分包機（Full-automatic medicine dispensing machine）擺藥的工作模式。與傳統(tǒng)手工擺藥比較，機器擺藥縮短了調(diào)劑時間，確?；颊吣芗皶r用藥[2]。但是仍存在一些因素，影響該機器的工作效率，導致機器工作耗時延長。為了進一步了解機器在整個工作過程中理論耗時和實際耗時差距的影響因素，現(xiàn)通過PDCA循環(huán)管理法對我院全自動配藥分包機工作耗時進行統(tǒng)計、分析，并提出改進措施，以優(yōu)化分包機工作調(diào)劑模式，縮短調(diào)劑時間。

1 資料來源

分別收集2018年4月1—30日（實施PDCA循環(huán)管理前）及2018年6月1—30日（實施PDCA循環(huán)管理后），我院住院藥房全自動配藥分包機工作耗時數(shù)據(jù)，并進行比較。

2 方法

2018年4月份分包機的工作耗時按照傳統(tǒng)方法進行管理，2018年6月實行PDCA循環(huán)管理模式，即按照以下步驟實行：計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）四個階段，從而進一步改善醫(yī)療質(zhì)量[3]。

2.1 計劃階段（P）

（1）現(xiàn)狀分析：按實際包藥速度約每分鐘30包計算，理論上我院機器每天完成所有病區(qū)的醫(yī)囑調(diào)劑工作總耗時約為30分鐘，實際上機器在運行期間總耗時約為188分鐘。通過收集2018年4月1—30日和6月1—30日分包機工作總耗時和運行期間機器停頓耗時數(shù)據(jù)，以接收第一個病區(qū)長期口服醫(yī)囑單調(diào)配開始到所有病區(qū)的長期口服醫(yī)囑藥品完成調(diào)配結(jié)束為時間段，記錄造成機器停頓的因素和時間并匯總。

（2）現(xiàn)狀解析和目標設(shè)定：對影響配藥分包機工作耗時的各個因素進行分析，發(fā)現(xiàn)造成分包機工作耗時的影響因素包括四個方面：異形托盤補藥耗時、藥盒缺藥時補充耗時、界面點擊操作時間耗時、更換色帶和包裝袋耗時。其中異形托盤補藥與缺藥時裝填補充的停頓耗時百分比為55.0%和39.2%，是影響機器停止工作最主要因素，因此提高機器的工作效率關(guān)鍵在于縮短二者的停頓耗時。

2.2 對策擬定及實施（D）

針對上述影響因素進行細化分析，提出相應(yīng)的解決對策[4]。

2.2.1 異形托盤補藥 異形托盤主要用于機器在調(diào)配過程中補充一些特殊的藥品，如易吸潮黏連、形狀特殊（如太大、太小或不規(guī)則）、不耐擠壓或者非整片的藥品。而投放藥品次數(shù)、種類、劑量所消耗時間直接影響到異形托盤耗時。

對策：（1）在系統(tǒng)上增加一項功能模塊和在操作上增加一塊模擬的異形托盤。藥師可提前將異形托盤的投藥明細打印出來，并補充藥品，縮短二次投藥耗時。（2）將臨時投藥品種變更為固定藥盒儲存品種。對易受潮粘連、不適合使用固定藥盒調(diào)配的藥品如骨化三醇丸（商品名羅蓋全），可采取控制拆零的數(shù)量，并在調(diào)配結(jié)束后及時轉(zhuǎn)移到有防潮劑的密封瓶子。（3）做好異形托盤藥品的預(yù)處理?；颊叩膭┝恳话闳Q于體質(zhì)量、病情等因素。對于裝填的非整片藥品，可將使用比較頻繁的藥品按其常用的劑量做好處理，如鹽酸丙卡特羅片（商品名美普清，規(guī)格：25 μg），常使用1/2片（12.50 μg）、1/3片（8.33 μg），放置機器就近的地方以便使用。

2.2.2 藥盒缺藥時補充裝填 藥師在裝填藥品前，應(yīng)做到雙人核對，核對手中藥品與填充的藥盒上標示的藥品名稱、規(guī)格、填充藥片顏色等是否一致，全部符合后才能填充[5]，在填充藥品時根據(jù)藥品的性質(zhì)和藥盒的位置調(diào)整來縮短補充藥品的耗時，缺藥時藥品的預(yù)拆零為缺藥耗時的主要影響因素。

對策（1）設(shè)定拆零周期[6]，保證藥品的有效利用。由于擺藥機的特性，機內(nèi)所有藥品都必須拆除原包裝，以裸藥的形式存在，無法掌握藥品的保存期限[7]，因此制定以下的拆零原則：對于使用頻率高的藥品，應(yīng)重點維護。在完成所有病區(qū)醫(yī)囑調(diào)配后，根據(jù)當日藥品的消耗量及藥盒的容量，以2倍藥品消耗量及時補充藥盒，保證第二天藥品的充足。對于消耗量大，性質(zhì)穩(wěn)定的藥品可多準備一個藥盒，此方法可節(jié)省拆零藥品的耗時；對于用量小且性質(zhì)穩(wěn)定的藥品，可將拆零周期延長1周。這樣不僅減少拆零的工作量，同時避免藥品的積壓，保證藥品的質(zhì)量；對于理化性質(zhì)不穩(wěn)定的特殊藥品，拆零周期設(shè)定為1～2天，或者在保證質(zhì)量的前提下，將藥品外包裝去掉，并放置機器附近備用。（2）優(yōu)化藥盒的位置。目前，我院配藥分包機配備336個固定藥盒，由下往上總共6層。在接收到配藥系統(tǒng)傳來對某種藥品的調(diào)配指令時，藥盒的底部漏出藥品，通過T型滑槽垂直通道滾動到包裝袋中。因此，藥盒的擺放位置與包裝袋的距離，直接影響到機器工作時間。對于消耗大、使用頻繁的藥品，由上層到最底層，將對應(yīng)的藥盒按升序排列，可一定程度的縮短調(diào)配時間。此項措施操作比較繁瑣，工程量比較大。

2.2.3 界面點擊操作 機器系統(tǒng)接收到操作指令時存在4～5秒的響應(yīng)時間。

對策：此部分操作耗時除了等待供應(yīng)商改善相關(guān)的操作系統(tǒng)外，無法減省。

2.2.4 更換機器色帶和包裝袋 根據(jù)統(tǒng)計更換色帶一次54秒，更換包裝袋約340秒，每天的平均耗時約占機器停止工作總耗時2.6%。若是更換包裝袋操作不當時，可以造成藥袋開口、藥袋破裂、傳送帶卡袋、刀頭定位錯誤等問題發(fā)生；碳帶安裝操作不當時，會致藥袋標簽碳帶卷曲、打印缺失和打印字跡模糊[8]，則需要消耗更多的時間和成本來整改。

對策：對操作人員進行操作技能培訓以縮短其安裝時間，并且將色帶、包裝袋等耗材放置離機器相對近的地方，以方便取用。

2.3 檢查（C）

檢查各項措施的執(zhí)行情況，進一步查找工作環(huán)節(jié)中存在的問題，檢討各項自擬對策的有效性以及是否哪些方面還需要進一步的改善，再根據(jù)有效的對策制定出標準化作業(yè)書。并對標準化作業(yè)的實施情況進行檢查，主要檢查自擬對策的實施質(zhì)量和完成進度，并將實施情況、內(nèi)部差錯上報情況與獎罰考核掛鉤。

2.4 總結(jié)處理（A）

2.4.1 總結(jié)成功經(jīng)驗 熟練掌握全自動配藥分包機的構(gòu)造、功能，優(yōu)化配藥流程包括醫(yī)囑審核、藥品拆零及補充、更換耗材、故障處理、核對并記錄錯誤、日常保養(yǎng)、人員培訓等各個方面內(nèi)容，確保各項擬定對策的實施，以進一步提高機器的工作效率和準確度，降低差錯率。

2.4.2 找出不足之處 總結(jié)現(xiàn)階段尚未徹底解決的問題，如異形托盤補藥時非整劑量的損耗、固定藥盒缺藥時補充裸片的有效期等問題，將此類問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，以不斷改善配藥分包機的調(diào)劑質(zhì)量。

2.5 觀察項目

用計時器記錄每次分包機運行期間在異形托盤補藥、藥盒缺藥時補充裝填、機器界面的點擊操作、更換色帶和包裝袋項目上停頓的時間。觀察分包機分別在4月份和6月份各因素引起的停頓耗時的差異。

2.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對改進前后的機器停頓耗時情況進行統(tǒng)計學處理，機器停頓耗時百分比為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P＜0.05表示改進前后的兩組數(shù)據(jù)對比差異存在統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 實行PDCA前后數(shù)據(jù)比較

4月分包機工作停頓耗時百分比（各階段停頓時間/機器工作總耗時）為3.53%，而6月機器停頓耗時百分比降為2.32%，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=286.437，P=0.000＜0.05），這表明隨著各項改進措施的實施，機器工作停頓耗時得到了控制。具體詳見表1。

3.2 影響機器平均每日工作停頓耗時因素與分析

統(tǒng)計實行PDCA管理前后造成分包機停頓的各因素耗時，并計算各因素停頓耗時下降比例即（改進前停頓耗時-改進后停頓耗時）/改進前停頓耗時×100%。隨著各項改進措施的實施后，6月份機器工作停頓耗時與4月份機器工作停頓耗時對比，除了界面點擊操作因素因系統(tǒng)自身操作指令無法改變外，其它3項都有下降趨勢。具體詳見表2。

4 討論

4.1 PDCA循環(huán)管理法成果分析

PDCA在質(zhì)量管理活動中，要求把各項工作按照做出計劃、計劃實施、檢查實施結(jié)果，然后解決一些問題，未解決的留待下一循環(huán)，按照階梯式上升的模式。PDCA循環(huán)管理法在縮短機器工作耗時的運用中，通過對異形托盤的改良，做好藥品的拆零工作，對操作人員的培訓，及將耗材放置就近地方等改進措施，使機器工作停頓耗時百分比下降了1.21%，而在影響機器工作耗時的各項因素中，除了界面上的點擊操作因與機器自身系統(tǒng)的操作指令有關(guān)，而無法減免外，其它三項因素中的停頓耗時均有不同程度的縮短。其中，缺藥時藥盒補充裝填的停頓耗時下降60.9%，其余依次為異形托盤的補充、更換機器色帶和包裝袋。而對于異形托盤補充藥品的拆零損耗、固定藥盒缺藥時補充裸片有效期等遺留問題，進入下一輪的PDCA循環(huán)，進一步提高調(diào)劑質(zhì)量。

4.2 整改措施標準化，為縮短分包機的工作耗時提供參考

（1）在缺藥時的藥盒裝填中根據(jù)機器調(diào)配醫(yī)囑時每日消耗的藥品數(shù)量的情況，制定藥品的拆零原則，為縮短拆零工作耗時提供參考。（2）做好藥品的預(yù)處理。異形托盤補充比較頻繁的藥品按其常用劑量做好處理，并放在防潮劑的密封瓶子里。（3）對操作人員的培訓。通過培訓方式，使調(diào)劑人員熟練掌握分包機的更換色帶和包裝袋等技能，并能處理機器簡單的故障如更換藥盒芯片、藥盒卡藥等。進一步縮短分包機的停頓時間，提高分包機的工作效率。在機械設(shè)備與人工雙重處理的情況下，最大程度上減少其中存在的差錯問題[9]。

表1 兩組機器平均每日工作耗時對比情況

表2 影響機器平均每日工作停頓耗時因素與下降比例

4.3 結(jié)論

引進全自動配藥分包機后，我院住院藥房擺藥速度提高，而且降低了單劑量藥品調(diào)配的差錯率。據(jù)統(tǒng)計，手工擺藥的出錯率為1%～5%，自動擺藥機的出錯率為1‰～2‰[10]。該機器具有準確、快捷、避免污染等諸多優(yōu)點[11]，但仍存在一定的局限性，相應(yīng)的也要求醫(yī)院藥房改進傳統(tǒng)的調(diào)劑模式和管理模式，以適應(yīng)新形勢下藥房管理的需求[12]。PDCA循環(huán)管理是一種科學的醫(yī)療質(zhì)量管理工具，將其積極運用到我院住院藥房分包機工作效率的管理中，通過擬定對策并有效執(zhí)行，總結(jié)經(jīng)驗與改進措施，縮短了分包機工作耗時，使全自動配藥分包機在運用中更加規(guī)范化、智能化。與此同時，提高藥師的工作效率，使藥師有更多的精力專注于合理用藥審核工作中，從而不斷提升醫(yī)院藥學服務(wù)水平。因此，PDCA循環(huán)在提高分包機擺藥效率管理中效果較為顯著。