◎李全利

農(nóng)村合作醫(yī)療是我國農(nóng)民創(chuàng)立的具有互助共濟性質(zhì)的醫(yī)療保障制度，在20世紀70年代，世界衛(wèi)生組織和世界銀行稱其為“解決發(fā)展中國家衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。但是，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的建立使得以合作社為基本組織單位的農(nóng)村合作醫(yī)療失去依托，合作醫(yī)療的互助共濟作用降低，農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)出現(xiàn)衰退。為了彌補農(nóng)村自費醫(yī)療造成的“因病致貧”問題，2002年10月，《中共中央 國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出“我國將逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。從此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）開始在農(nóng)村推廣。

隨著新農(nóng)合覆蓋范圍的不斷擴大，農(nóng)村醫(yī)療費用不斷攀升，藥品價格和看病成本迅速增加，2014年農(nóng)村人均衛(wèi)生費用已經(jīng)高達1412.21元[1]。在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)之間也出現(xiàn)了“大醫(yī)院人滿為患，小診所門可羅雀”的局面。新農(nóng)合的制度化建設路在何方？為了避免農(nóng)村合作醫(yī)療制度衰退現(xiàn)象的再次發(fā)生，我們有必要回顧農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展歷程，總結(jié)經(jīng)驗，分析不足，引領(lǐng)新農(nóng)合朝著更好的方向發(fā)展，并進一步推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

制度變遷

1.萌芽階段（1929-1954年）

關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療的起源，國內(nèi)學者存在爭議。如果從合作醫(yī)療的學理性質(zhì)出發(fā)，1929年9月，中華平民教育會（簡稱“平教會”）設立衛(wèi)生教育部，以河北定縣為試驗點，建立縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村保健制度。其中村里設保健員一名，上崗培訓后負責村級單位的衛(wèi)生常識宣傳、生計統(tǒng)計和日常小病診療等工作，村民看病只需1枚銅幣，藥品由村集體免費供應[2]。保健所以鄉(xiāng)為單位，負責該鄉(xiāng)的傳染病和門診醫(yī)療等服務。保健院以縣為單位，負責該縣衛(wèi)生教育、配置主治醫(yī)生和病床，主要提供住院服務。平教會的三級衛(wèi)生保健制度為我國農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生提供了制度經(jīng)驗?！瓣P(guān)于我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧性研究”課題組認為，我國農(nóng)村合作醫(yī)療最早起始于20世紀30年代末，以1938年陜甘寧邊區(qū)創(chuàng)立的“保健藥社”和1939年創(chuàng)立的“衛(wèi)生合作社”為標志。在抗戰(zhàn)時期，因傷寒等傳染病流行，邊區(qū)政府應群眾要求，委托當時的商業(yè)銷售機構(gòu)——大眾合作社辦理“民辦公助”性質(zhì)的合作醫(yī)療[3]。這段時期，農(nóng)村合作醫(yī)療在組織形式上基本采用合作社制和社會集資制，還沒有成為一種真正意義上的醫(yī)療保障制度，只是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的萌芽。

2.成型階段（1955-1964年）

1955年，我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化達到高潮，以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社為單位建立的衛(wèi)生保健站發(fā)揮了農(nóng)村醫(yī)療保障作用，農(nóng)村合作醫(yī)療正式成型。當時的農(nóng)村衛(wèi)生保健站是集體領(lǐng)導，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民和醫(yī)生共同籌資，按照自愿原則繳費并免費享受疾病預防、掛號和門診服務，藥品集中供應，醫(yī)生報酬以記工分和現(xiàn)金的形式發(fā)放。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》第五十一條規(guī)定，“合作社對于因公負傷或者因公致病的社員要負責醫(yī)治”，這使得農(nóng)村集體應對醫(yī)療疾病風險的義務合法化。隨著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的發(fā)展，山西、河南、河北等地的農(nóng)村合作醫(yī)療也陸續(xù)開展。1959年，衛(wèi)生部黨組向中共中央提出“實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度”的建議，該制度受到了廣大人民群眾的歡迎。1962年2月，中共中央肯定并轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》，這標志著農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式形成。

3.發(fā)展階段（1965-1980年）

1965年1月，毛澤東主席作出“組織城市高級醫(yī)務人員下農(nóng)村和為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生”的指示，農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”數(shù)量開始增多。1965年6月26日，毛澤東主席又作出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示。從此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作迅速展開，合作醫(yī)療制度在全國進一步推行。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)“建立和健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，有計劃有步驟地解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生問題”，進一步推動了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。到1965年底，山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東及新疆等10多個省（自治區(qū)）的部分縣市建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，合作醫(yī)療逐漸成為全國農(nóng)民享受醫(yī)療保障的基本形式。但合作醫(yī)療大面積普及是在1966年以后的文化大革命期間，由于廣大農(nóng)村防病治病的需要，再加上文革政治運動的推動，全國掀起了舉辦合作醫(yī)療的第二次高潮。1978年，我國將合作醫(yī)療寫入當時的《憲法》，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局及全國供銷合作總社等部委在1979年聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，對農(nóng)村合作醫(yī)療進行了規(guī)范化和制度化規(guī)定。1980年，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率達到全國農(nóng)村行政村總量的90%，覆蓋了85%的農(nóng)村人口[4]。這一時期的農(nóng)村合作醫(yī)療服務機構(gòu)的財產(chǎn)歸集體所有，醫(yī)生報酬由集體支付，醫(yī)療費用由集體共同承擔。有效的醫(yī)療供需均衡使得這一時期的農(nóng)村合作醫(yī)療受到世界銀行和世界衛(wèi)生組織的一致贊揚。

4.衰退階段（1981-1992年）

20世紀80年代，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，人民公社制度解體，全國大多數(shù)公社大隊的合作醫(yī)療開始解體、停辦，部分村衛(wèi)生室（合作醫(yī)療站）變成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所，數(shù)量由1979年的90%驟降到1983年的20%以下。1985年，堅持合作醫(yī)療的行政村僅占5%左右；1989年，繼續(xù)推行合作醫(yī)療的行政村僅有4.8%，農(nóng)村合作醫(yī)療跌入最低谷，自費醫(yī)療再次成為農(nóng)村占主導地位的醫(yī)療制度[5]。這一結(jié)果給我國農(nóng)村帶來了兩大不良影響：一是農(nóng)村醫(yī)療保障制度迅速衰退，造成農(nóng)民看病難；二是忽視了農(nóng)村公共衛(wèi)生防治工作，導致寄生蟲病和傳染病較多發(fā)生。

5.恢復階段（1993-2002年）

農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解后的農(nóng)村醫(yī)療服務市場相當混亂，藥品流通與公共衛(wèi)生領(lǐng)域均出現(xiàn)問題，“因病致貧”現(xiàn)象不斷增多。20世紀90年代初，時任總理李鵬代表我國政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年我國將全面落實農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中提出，“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1995年國務院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部和世界衛(wèi)生組織合作，在全國7個省14個縣（市）開展“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點及跟蹤調(diào)研工作。1997年1月，《中共中央 國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出：“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。為此，衛(wèi)生部和國家計委、財政部、農(nóng)業(yè)部及民政部又聯(lián)合提出了《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，并于1997年5月28日由國務院批轉(zhuǎn)下發(fā)，要求各地執(zhí)行。此后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在農(nóng)村艱難恢復。

6.重建階段（2003年至今）

經(jīng)過艱難的探索發(fā)現(xiàn)，沒有政府財力支持的農(nóng)村合作醫(yī)療是不能迅速恢復的。面對農(nóng)民家庭“看病貴、醫(yī)療難”問題，2002年10月，《中共中央 國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出，“各級政府要積極引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年在全國農(nóng)村基本建立起這一制度”。因此，新農(nóng)合從2003年起開始按照“自愿參加，多方籌資；以收定支，保障適度；先行試點，逐步推廣”的原則在全國范圍內(nèi)展開，參加新農(nóng)合的人數(shù)迅速增加，截至2014年，我國新農(nóng)合參合率已經(jīng)達到98.9%。農(nóng)村合作醫(yī)療得以重建主要得益于政府的財政支持，雖然沒有傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的集體籌資，但中央和地方政府的配套資金卻發(fā)揮了積極作用。新農(nóng)合對于舊農(nóng)合而言，更加側(cè)重大病統(tǒng)籌，在很大程度上緩解了農(nóng)村“因病致貧”風險。另外，重建后的新農(nóng)合統(tǒng)籌層次比舊農(nóng)合高，逐步實現(xiàn)由縣級統(tǒng)籌到省級統(tǒng)籌的過渡，并實現(xiàn)跨區(qū)域結(jié)算，新農(nóng)合應對疾病風險的能力更加強大。

恢復重建后的新農(nóng)合在實現(xiàn)高參合率和高受益率的同時還出現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用迅速增長和“大醫(yī)院人滿為患，小診所無人問津”的不均衡就醫(yī)問題。在新農(nóng)合統(tǒng)籌層次提高的同時，地區(qū)之間的差異也較為明顯。在試點工作的推廣過程中形成了各自不同的籌資、繳費、補償和支付模式。規(guī)模宏大、問題繁雜是新農(nóng)合重建時期的顯著特點。

發(fā)展方向

從農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷歷程可以發(fā)現(xiàn)，政府主導、多方籌資、大病統(tǒng)籌的新農(nóng)合與傳統(tǒng)農(nóng)村集體興建的舊農(nóng)合雖然在形式上有所不同，但農(nóng)村合作醫(yī)療的制度建構(gòu)邏輯和目標宗旨卻沒有變化。新、舊農(nóng)合的制度目標都是保障農(nóng)民的身心健康，制度的推廣和實施都離不開國家和集體的支持。由于新農(nóng)合的經(jīng)濟基礎發(fā)生變化、籌資機制和補償標準難以統(tǒng)一、運營監(jiān)管信息不對稱，使得新農(nóng)合出現(xiàn)一系列制度性障礙。在健康中國的建設背景下，完善新農(nóng)合的制度化體系是時代所需，民心所向。新農(nóng)合制度化發(fā)展仍然離不開法律制度、管理制度、監(jiān)督制度以及分配制度四大主體因素的建構(gòu)。

1.法律制度

（1）明確新農(nóng)合醫(yī)療服務需求方的權(quán)利和義務關(guān)系。不但讓每位參合農(nóng)民認識到自己的身心健康權(quán)利應該由新農(nóng)合制度來保障，更應該認識到新農(nóng)合制度構(gòu)建參與者不完全是政府單方。新農(nóng)合的制度成本和醫(yī)療費用仍然需要按照互助共濟的形式由參合農(nóng)民、政府和集體共同分擔，新農(nóng)合制度在保證農(nóng)民健康權(quán)利的同時還要求參合農(nóng)民積極履行繳費義務。

（2）用法律的形式規(guī)范醫(yī)療服務供給方的醫(yī)療行為。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在新農(nóng)合制度體系中扮演著醫(yī)療服務提供者而非營利者的角色，因此要明確規(guī)定醫(yī)療服務提供者的職業(yè)程序與操守，有效遏制新農(nóng)合服務提供中的“供給誘導需求”行為的發(fā)生，診斷、處方、用藥及手術(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務提供環(huán)節(jié)的行為示范以醫(yī)療服務法律的形式給予確立。嚴格制約新農(nóng)合醫(yī)療服務供方道德風險，嚴懲違規(guī)醫(yī)療行為，用法律的形式保證醫(yī)療供方的良好職業(yè)操守。

（3）保證新農(nóng)合制度建構(gòu)有法可依。政府是新農(nóng)合制度的首要責任人，新農(nóng)合與舊農(nóng)合相比有了國家財政的專門支持，因此要用法律的形式明確中央政府和地方政府的配套財政責任，保證新農(nóng)合制度具備穩(wěn)定、可持續(xù)的資源支持。作為新農(nóng)合制度提供方，新農(nóng)合經(jīng)辦中心和管理中心要依法進行業(yè)務推廣，尤其要在定點醫(yī)院認定和評估環(huán)節(jié)杜絕腐敗和尋租行為發(fā)生，使制度構(gòu)建依法進行。

2.管理制度

（1）費用管理制度。新農(nóng)合管理制度的核心內(nèi)容是費用管理，主要涉及新農(nóng)合的繳費制度、補償制度和基金管理制度等。新農(nóng)合繳費制度，又叫新農(nóng)合基金籌集制度，包括對參合農(nóng)民年度個人繳費、國家財政專項補助以及當?shù)卣涮籽a貼等內(nèi)容。因此，要明確資金標準、規(guī)定資金到位時間、建立參合農(nóng)民的個人賬戶，做好費用的源頭治理。新農(nóng)合費用補償制度構(gòu)建需要在醫(yī)療費用支付和補償環(huán)節(jié)確立合適的標準和形式，不論采取按人頭付費還是按病種付費方式，報銷的手續(xù)和程序要簡化，盡量縮小時間差，提高新農(nóng)合費用報銷補償?shù)男逝c效果。新農(nóng)合基金管理制度主要是對新農(nóng)合基金的收繳、支出進行清算，需要對參合農(nóng)民的個人賬戶、家庭賬戶、門診費用和住院費用的結(jié)余情況做定期的整理與匯報。國家及地方政府都有相應的新農(nóng)合核算管理中心，需要每月、每季度、每年對新農(nóng)合的基金收支情況、費用補償情況等做定期核算與上報，保證新農(nóng)合基金的安全與穩(wěn)定。

（2）人事管理制度。新農(nóng)合是政府舉辦的一項涉及廣大農(nóng)民群體的民生工程，需要大量的人力資源支持。一要建立管理人員的職業(yè)化培訓制度，需要對制度管理型工作人員進行專門培訓，提升管理技能；增加新農(nóng)合業(yè)務經(jīng)辦人員的專業(yè)技術(shù)，對其進行計算機技術(shù)和會計技能的培訓是提高新農(nóng)合崗位工作人員綜合業(yè)務素質(zhì)的前提條件。二要建立醫(yī)務工作人員的自由流動制度，引導廣大兒科、心腦血管科室的專業(yè)型人才及全科醫(yī)生到農(nóng)村去，增加偏遠山區(qū)醫(yī)務工作人員的薪酬待遇，建立適應新農(nóng)合系統(tǒng)的績效考核制度。

3.監(jiān)督制度

（1）新農(nóng)合監(jiān)督制度需要在內(nèi)部、外部進行雙層次構(gòu)建。新農(nóng)合外部監(jiān)督制度主要包括法律監(jiān)督、公民監(jiān)督、網(wǎng)絡信息監(jiān)督等。要建立新農(nóng)合的醫(yī)療信息公開制度，對新農(nóng)合的藥品目錄、藥品價格、報銷標準及報銷流程等作出明確公示，保證每一位參合農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)利。鼓勵參合農(nóng)民對新農(nóng)合定點醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量進行評估，構(gòu)建參合農(nóng)民的醫(yī)療服務評價指標，嚴格約束新農(nóng)合經(jīng)辦方和醫(yī)療服務機構(gòu)的不良行為。

（2）新農(nóng)合內(nèi)部監(jiān)督制度主要包括新農(nóng)合定點醫(yī)院內(nèi)部治理監(jiān)督、部門相互監(jiān)督和機構(gòu)監(jiān)督等。新農(nóng)合定點醫(yī)院絕大多數(shù)是公立性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，完善醫(yī)院院長和黨委領(lǐng)導的雙中心治理格局有利于打破公立醫(yī)院內(nèi)部的獨斷專權(quán)，增加醫(yī)院決策的科學性。醫(yī)院內(nèi)部形成部門之間的監(jiān)督，鼓勵不同科室醫(yī)護人員之間進行相互評估，建立內(nèi)部競爭機制，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。另外，代表地方政府的新農(nóng)合經(jīng)辦中心要定期對當?shù)氐男罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)進行評估和檢查，構(gòu)建業(yè)務經(jīng)辦方和醫(yī)療服務方之間的監(jiān)督機制。

4.分配制度

（1）加強新農(nóng)合定點醫(yī)院層次構(gòu)建，完善農(nóng)村三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡。增加農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性，加大農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院、村衛(wèi)生診所的醫(yī)療資源分配力度，提高基層醫(yī)療單位辦醫(yī)水平。

（2）構(gòu)建新農(nóng)合醫(yī)療服務分流制度。實行社區(qū)首診，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)承擔守門人角色。建立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生負責制，建立社區(qū)居民健康檔案，鼓勵門診免費醫(yī)療，把小病遏制在低層次醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范住院轉(zhuǎn)診。

（3）繼續(xù)做好農(nóng)村醫(yī)療救助，保證農(nóng)村低收入家庭的醫(yī)療服務供給，增加新農(nóng)合大病統(tǒng)籌的互助共濟功能。建立健康預防制度，實現(xiàn)農(nóng)民對疾病由消極應對向積極預防的態(tài)度轉(zhuǎn)變，為健康中國打好基礎。