何曉霞，石馨，張莉莉

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院，甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000)

在輔助生殖技術(shù)中，凍融胚胎移植(FET)已經(jīng)發(fā)展較為成熟，做為一種安全有效的治療方法，不僅能夠增加累計(jì)妊娠率，而且治療時(shí)間短、花費(fèi)少，患者接受性高，尤其對(duì)于多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，為預(yù)防控制性促排卵后卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，以及高雌激素水平對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，進(jìn)行新鮮周期全胚冷凍后FET術(shù)，已經(jīng)發(fā)展成為趨勢[1]。目前FET前常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括：自然周期方案、雌二醇聯(lián)合孕酮的人工周期方案、添加促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)的人工周期方案以及藥物誘導(dǎo)排卵的刺激周期方案等，但是哪一種方案能夠獲得更好的妊娠結(jié)局，目前仍未達(dá)成共識(shí)[2-3]，對(duì)于PCOS患者而言，因?yàn)閮?nèi)分泌異常導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無排卵，單純的自然周期方案較難實(shí)現(xiàn)，那么如何在FET過程中通過人為干預(yù)內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化，使子宮內(nèi)膜達(dá)到最佳的容受狀態(tài)，以獲得更好的妊娠結(jié)局，是目前我們面臨的主要問題。本文通過回顧性分析2016年1月～12月期間我院158例行FET的PCOS患者，對(duì)比短效口服避孕藥(OC)+ GnRH-a人工周期和單純口服來曲唑刺激周期兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，探討更為有效的改善PCOS患者FET妊娠結(jié)局的方法。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2016年1月～12月于我院行FET的158例PCOS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為PCOS的患者，PCOS的診斷采用2003年5月歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)及美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ESHRE/ASRM)鹿特丹會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡22～38歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能減退/亢進(jìn)、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾?。蛔訉m內(nèi)膜異位癥；盆腔結(jié)核病史；輸卵管積水；宮腔粘連、子宮肌瘤、畸形子宮、縱膈子宮等明確宮腔因素；染色體異常；因卵泡黃素化綜合征取消移植以及治療過程中使用HMG的患者。

二、研究方法

1.按照內(nèi)膜準(zhǔn)備方案將患者分為兩組：人工周期組，即短效口服避孕藥(OC)+GnRH-a(OC+GnRH-a，70例)和刺激周期組(來曲唑，88例)。

2.FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：所有患者于自然或黃體酮行經(jīng)后月經(jīng)期就診。人工周期組：患者于月經(jīng)第2～3天開始口服OC(達(dá)英-35，拜耳醫(yī)藥)1片/日，連服21 d。服用達(dá)英第18/19天，肌注GnRH-a(亮丙瑞林，北京博恩特藥業(yè))0.9 ml，14 d后，通過化學(xué)發(fā)光法測定血清E2、LH水平，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，E2<73.4 pmol/L，LH<5 U/L時(shí)，開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥)2～3 mg/日，12 d后行經(jīng)陰道B型超聲檢查測量子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整雌二醇服用劑量，最大劑量8 mg/日，同時(shí)開始隔日監(jiān)測血清E2水平。當(dāng)E2>367 pmol/L，子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，予HCG(珠海麗珠)10 000 U肌注，2 d后開始黃體支持。刺激周期組：患者月經(jīng)第2～3天開始口服來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥)，2.5～5 mg/日，連服5 d，停藥后2 d超聲下監(jiān)測卵泡，根據(jù)卵泡發(fā)育情況，決定是否繼續(xù)服用來曲唑，當(dāng)優(yōu)勢卵泡≥18 mm，測尿LH，陽性后予HCG 6 000 U肌注，排卵后開始黃體支持，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度同時(shí)添加戊酸雌二醇2～4 mg/日。

3.黃體支持方案：兩組患者均予達(dá)芙通(荷蘭蘇威制藥)10 mg，口服，3次/日+安琪坦(Besins Manufacturing Belgium，法國)200 mg，陰道上藥，3次/日，行黃體支持。

4.胚胎評(píng)分及移植標(biāo)準(zhǔn)：黃體支持3 d后解凍胚胎，胚胎解凍第2天行移植術(shù)，胚胎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Fisch評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；按照國家衛(wèi)生部要求，根據(jù)患者年齡，<35歲患者移植1～2個(gè)胚胎，≥35歲的患者移植2～3個(gè)胚胎。

5.妊娠結(jié)局監(jiān)測指標(biāo)：胚胎移植后第14天測尿妊娠試驗(yàn)陽性者為生化妊娠；胚胎移植后30 d行陰道B超檢查，宮內(nèi)或?qū)m外有妊娠囊，為臨床妊娠。比較兩組的臨床妊娠率、著床率、早期及晚期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用四格表的卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))進(jìn)行計(jì)算。P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料和患者移植日治療基本情況比較

共納入患者158例，其中人工周期組70例，刺激周期組88例。兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)血清性激素(包括FSH、LH、E2)、IVF促排卵方案、促排藥物使用劑量、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率及可用胚胎率均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。兩組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率以及平均移植次數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)，人工周期組患者移植胚胎的ICSI助孕率顯著高于刺激周期組(P<0.05)(表2)。

二、兩組妊娠結(jié)局比較

人工周期組的胚胎著床率(55.35%)顯著高于刺激周期組(40.91%)(P<0.05)；兩組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早期及晚期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者基本資料[(-±s)，%]

表2 患者移植日治療基本情況[(-±s)，%]

注：與人工周期組比較，*P<0.05

表3 兩組妊娠結(jié)局比較(%)

注：與人工周期組比較，*P<0.05

討 論

本次研究結(jié)果顯示進(jìn)行FET周期的PCOS患者，采用OC+GnRH-a人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案較來曲唑刺激周期方案能夠獲得更高的胚胎著床率(P<0.05)，相對(duì)較高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率(P>0.05)。目前有很多關(guān)于FET方案的研究，近期的一項(xiàng)meta分析顯示，自然周期、使用HCG后的自然周期、單純?nèi)斯ぶ芷谝约疤砑覩nRH-a的人工周期，這幾種FET方案的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率以及活產(chǎn)率之間不存在顯著差異[5]。但是單純針對(duì)PCOS患者的相關(guān)研究并不多。由于PCOS是一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于這一類病人如何選擇更好的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法，目前沒有形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。很多研究提出對(duì)于正常排卵的女性患者，自然周期比人工周期以及刺激周期獲得更高的種植率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率[6-8]，相對(duì)于無正常排卵的人工周期的患者來說，有正常排卵的女性患者，自然周期有更高的著床率和活產(chǎn)率[9]。但是由于大部分PCOS患者存在排卵異常的問題，單純的自然周期方案較難實(shí)現(xiàn)，目前普遍采用的方案只有藥物誘導(dǎo)模擬自然周期排卵或者人為添加雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜完成雌激素到孕激素作用轉(zhuǎn)化的過程，達(dá)到最佳的容受狀態(tài)。近期有研究提出PCOS患者采用GnRH-a人工周期較單純?nèi)斯ぶ芷贔ET方案可以獲得更好的妊娠結(jié)局[10-11]，但是將GnRH-a人工周期與刺激周期方案進(jìn)行比較的研究的報(bào)道甚少。盡管在IVF新鮮周期中OC使用的意義存在爭議[12]，但目前仍然是PCOS患者常用的藥物，本次研究首次將OC作為研究項(xiàng)之一，加入GnRH-a人工周期方案，與單純來曲唑刺激周期方案進(jìn)行了對(duì)比。

根據(jù)本次研究，我們提出人工周期組較刺激周期組能夠獲得更高的胚胎著床率(55.35% vs.40.91%)，這個(gè)結(jié)果跟近期Aleyasin 等[13]學(xué)者的研究結(jié)果相似，他們的研究沒有單純納入PCOS患者，但是提出FET周期中GnRH-a人工周期方案較來曲唑加HMG方案能夠顯著提高胚胎種植率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且也發(fā)現(xiàn)GnRH-a人工周期組活產(chǎn)率相對(duì)較高，同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是他們的研究認(rèn)為兩組患者的臨床妊娠率沒有差異，而本次研究結(jié)果認(rèn)為雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是人工周期組的臨床妊娠率略高于刺激周期組，對(duì)比兩項(xiàng)研究，除了納入患者標(biāo)準(zhǔn)不同外，他們的研究中刺激周期組同時(shí)添加了HMG。有研究報(bào)道PCOS患者采用HMG誘導(dǎo)排卵的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案能夠獲得與單純?nèi)斯ぶ芷谙嗨频娜焉锝Y(jié)局[14]，而Tatsumi等[15]的研究提出：FET采用來曲唑誘導(dǎo)排卵比單純?nèi)斯ぶ芷诜桨改軌颢@得更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。誘導(dǎo)排卵使用的藥物不同，研究的結(jié)論也存在差異，因此HMG的添加是否是本次研究與Aleyasin等[13]學(xué)者研究結(jié)論出現(xiàn)差異的原因有待進(jìn)一步的考證。

而對(duì)于流產(chǎn)率而言，本次研究結(jié)果中兩組患者的早期流產(chǎn)率并沒有顯著差異，雖然人工周期組晚期的流產(chǎn)率略高于刺激周期組，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Aleyasin等[13]的研究也提出來曲唑加HMG組的流產(chǎn)率略低，同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究提出在固定胚胎質(zhì)量的情況下，患PCOS并不增加FET的流產(chǎn)率[16]，雖然Tatsumi等[15]的研究認(rèn)為來曲唑誘導(dǎo)排卵的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案能夠獲得更低的流產(chǎn)率，但是他們的研究不僅沒有對(duì)患者分組的原因進(jìn)行規(guī)范，也沒有對(duì)組間的胚胎質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，因此結(jié)果還是存在一定的誤差。這一結(jié)果尚需更多大樣本的數(shù)據(jù)來證實(shí)。

同時(shí)本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)人工周期組患者移植胚胎的ICSI率顯著高于刺激周期組，F(xiàn)ET周期的成功率受到很多因素的影響，在第一屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)上有學(xué)者提出IVF 胚胎的發(fā)育潛能較 ICSI 胚胎好，移植 IVF 胚胎和 ICSI、IVF 混合胚胎的著床率和妊娠率顯著高于移植 IVF、 ICSI 均受精中的 ICSI 胚胎和僅 ICSI 受精的胚胎[17]，后期也有相關(guān)報(bào)道提出同源卵母細(xì)胞IVF、ICSI均受精時(shí)，ICSI優(yōu)胚率低于IVF受精的優(yōu)胚率[18]。由此推論刺激周期組的胚胎潛能要優(yōu)于人工周期組，同時(shí)研究結(jié)果也顯示人工周期組的優(yōu)胚移植率要略低于刺激周期組(52.83% vs. 55.56%，P>0.05)，在一定程度上支持上述觀點(diǎn)。但是本次研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，人工周期組的胚胎著床率要高于刺激周期組，那么發(fā)育潛能略差的胚胎卻獲得了更高的著床率，以及相對(duì)較高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，可以推論人工周期組患者的子宮內(nèi)膜容受性要優(yōu)于刺激周期組。

綜上所述，對(duì)于接受FET的PCOS患者，OC+GnRH-a人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案較來曲唑刺激周期方案能夠獲得更高的胚胎著床率，支持了GnRH-a降調(diào)節(jié)改善凍融胚胎移植子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)理論[19]。但是目前尚未找到關(guān)于FET前OC預(yù)處理后GnRH-a人工周期方案的相關(guān)研究，在刺激周期組同時(shí)添加OC是否會(huì)對(duì)結(jié)局產(chǎn)生影響，單純的人工周期，OC的使用是否存在一定的意義？由此提出的很多問題尚需更多的大數(shù)據(jù)的相關(guān)研究來進(jìn)一步證實(shí)。