陳鑫，胡玥玥，刁紅錄，張昌軍，鄧鍇

(十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)生殖醫(yī)學(xué)中心，十堰 442000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一類以高雄激素血癥、排卵功能紊亂以及卵巢多囊性改變?yōu)橹饕卣鞯膬?nèi)分泌疾病，在青春期及育齡期女性中發(fā)病率約為5%～10%[1]。輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用于不孕患者中，IVF-ET是PCOS 患者常用的助孕方法，相對于內(nèi)分泌水平正常的患者，PCOS患者異常內(nèi)分泌對IVF-ET助孕結(jié)局會產(chǎn)生不利影響[2]。孕激素(P)是人體性激素的重要組成之一，在不孕癥患者IVF-ET周期治療中發(fā)揮著重要作用。目前關(guān)于P對不孕癥患者助孕結(jié)局的影響研究頗多，但關(guān)于注射HCG日血清P及P與獲卵數(shù)比值(注射HCG日檢測血清P值/患者獲卵數(shù))對PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局的關(guān)系研究較少，本研究通過分析PCOS患者IVF-ET助孕治療周期中注射HCG日血清P水平變化情況，旨在闡明注射HCG日血清P變化對PCOS患者行IVF-ET助孕結(jié)局的影響，并探究P與獲卵數(shù)比值對PCOS患者行IVF-ET助孕結(jié)局的預(yù)測作用。

資料與方法

一、研究對象

1.選擇對象：回顧性分析2014年8月至2016年8月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的86例PCOS不孕患者的臨床資料。PCOS 的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)經(jīng)修訂的2003年鹿特丹PCOS標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括高雄激素血癥和卵巢無排卵或稀發(fā)排卵，同時有高雄激素血癥和多囊卵巢的臨床或生化指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床上有明顯的全身性疾病，例如腎衰竭；子宮內(nèi)膜異位3級或更高；卵巢衰竭，包括基礎(chǔ)FSH>10 U/L；有卵巢刺激治療的禁忌癥。排除3個月內(nèi)有激素類藥物應(yīng)用史。

2.分組：根據(jù)IVF-ET助孕結(jié)局將研究對象分為兩組：臨床妊娠組49例，未妊娠組37例。根據(jù)HCG注射日P水平，再將86例患者分為P<1.90 nmol/L、1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三組。

二、治療方案

患者于前一月經(jīng)周期第3日口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35，拜耳醫(yī)藥，德國)1片/d，15～16 d后開始垂體降調(diào)節(jié)，18 d后開始(或月經(jīng)的第2～4天開始)根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡數(shù)(AFC)和血清性激素水平促排卵，每日肌肉注射促性腺激素(Gn，重組FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～300 U，根據(jù)超聲檢測和性激素測定調(diào)整劑量，至少有1個卵泡直徑達(dá)18 mm時肌肉注射艾澤(重組HCG，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg或艾澤250 μg加HCG(麗珠醫(yī)藥)2 000 U；注射HCG后36～38 h行B超引導(dǎo)下取卵，所獲卵母細(xì)胞按常規(guī)IVF方法授精后進(jìn)行胚胎培養(yǎng)。

在取卵后第3天或第5天行胚胎移植。所有患者均移植1～2枚胚胎，其中至少1枚胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，移植后每日肌肉注射黃體酮支持黃體功能。

三、檢測指標(biāo)

月經(jīng)周期規(guī)律患者于月經(jīng)周期第3天(閉經(jīng)及月經(jīng)稀發(fā)患者經(jīng)B超檢查顯示最大卵泡直徑均值<10 mm)抽取靜脈血3 ml，測定基礎(chǔ)激素水平：FSH、LH、E2、總睪酮(T)、P、催乳素(PRL)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、抗苗勒管激素(AMH)；注射HCG日上午8：00～10：00空腹抽取前臂肘靜脈血3 ml檢測血清FSH、LH、E2、T、P等激素水平。所有的激素檢測都采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Access，Beckman，美國)和配套試劑以化學(xué)發(fā)光法測定。

四、胚胎質(zhì)量及妊娠判斷

妊娠結(jié)局與所移植胚胎質(zhì)量密切相關(guān)，本研究中為了控制胚胎質(zhì)量因素對優(yōu)質(zhì)胚胎作了較為嚴(yán)格的定義：第3天卵裂期胚胎，卵裂球數(shù)目為8個，胞質(zhì)均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片<10%定義為優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎。

胚胎移植后第14天測靜脈血HCG≥50 U/L者于移植后30 d行陰道超聲檢查，若子宮內(nèi)有妊娠囊則判定為臨床妊娠，所有患者黃體支持至胚胎移植后12周。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、研究對象基本情況及各項觀察指標(biāo)的比較

共納入86個IVF-ET周期，臨床妊娠組49例，未妊娠組37例，妊娠率為56.9%(49/86)。未妊娠組不孕年限長于臨床妊娠組、平均BMI高于臨床妊娠組、HCG日P與獲卵數(shù)比值高于臨床妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他觀察指標(biāo)患者年齡、AMH、基礎(chǔ)E2、P水平、注射HCG日激素水平、平均Gn量、平均Gn天數(shù)、人均獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率以及移植胚胎個數(shù)，兩組之間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 臨床妊娠組與未妊娠組基本情況及各項觀察指標(biāo)的比較[(-±s)，%]

注：游離睪酮(FAI)=總睪酮(TT)×100/SHBG；與未妊娠組比較，*P<0.05，**P<0.01

二、臨床妊娠組與未妊娠組HCG注射日P/獲卵數(shù)比較

臨床妊娠組與未妊娠組HCG日P/獲卵數(shù)比值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。應(yīng)用ROC曲線分別對HCG日P水平及P/獲卵數(shù)比值對PCOS患者助孕結(jié)局的預(yù)測作用進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCG日P/獲卵數(shù)比值對PCOS患者的IVF-ET助孕結(jié)局無預(yù)測價值，而P水平對PCOS患者助孕結(jié)局有預(yù)測價值，敏感度0.865，特異度0.653，曲線下面積0.740(95%CI0.630～0.849)(圖1)。

圖1 注射HCG日P及P/獲卵數(shù)與PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局的ROC曲線

三、HCG日按P水平分三組的妊娠結(jié)局比較

86例PCOS患者注射HCG日血清P為1.177～14.68 nmol/L，按P水平不同分為<1.90 nmol/L、

1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三組。1.90～3.80 nmol/L組臨床妊娠率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于其他兩組(P<0.01)； >3.80 nmol/L組正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均低于其他2組(P<0.05)。3組患者獲卵數(shù)之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

四、影響PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

為進(jìn)一步了解PCOS患者各相關(guān)因素與IVF-ET助孕結(jié)局的關(guān)聯(lián)，采用逐步回歸法對其相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。進(jìn)入模型的自變量有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，剔除水平為P≥0.10，最終有4個變量進(jìn)入模型。結(jié)果顯示：不孕年限、BMI、基礎(chǔ)P和注射HCG日P與PCOS患者臨床妊娠結(jié)局相關(guān)。其中，不孕年限、BMI、HCG注射日P水平與PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，而基礎(chǔ)P水平與PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局呈正相關(guān)。即不孕年限越長，BMI越高、HCG注射日P水平越高的PCOS患者IVF-ET臨床妊娠率越低，而卵泡期基礎(chǔ)P水平的增高有利于提高PCOS患者IVF-ET的臨床妊娠率(表3)。

表2 HCG日不同血清P水平組的臨床結(jié)局[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 影響PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

討 論

PCOS是育齡婦女常見的一種內(nèi)分泌及代謝異常疾病，患者出現(xiàn)的性激素比例失調(diào)、高雄激素血癥、胰島素抵抗等引起的排卵功能紊亂和喪失是造成不孕的主要原因[3]?；颊叱１憩F(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、早期多卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡直徑達(dá)4～7 mm時就停止發(fā)育，不發(fā)生優(yōu)勢卵泡選擇，造成稀發(fā)排卵或無排卵[4]。PCOS患者由于性激素水平異常造成卵泡發(fā)育障礙，在IVF-ET助孕治療過程中卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量與臨床特征及臨床治療結(jié)局關(guān)系的研究，國內(nèi)外相關(guān)研究較少，且研究結(jié)果各不相同。有些學(xué)者[5-6]認(rèn)為PCOS患者的卵母細(xì)胞存在發(fā)育障礙，卵母細(xì)胞成熟率降低或者形態(tài)異常，造成正常受精率和胚胎質(zhì)量下降，同時患者體內(nèi)激素水平異常導(dǎo)致自然流產(chǎn)率升高，嚴(yán)重影響了患者IVF-ET助孕治療效果。張丹等[7]研究認(rèn)為PCOS不孕患者的卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量與盆腔及輸卵管因素不孕患者相比無明顯差異，由于PCOS患者竇卵泡數(shù)較多，臨床促排后獲卵數(shù)增多，可供移植的優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)隨之增加，其臨床妊娠率甚至要高于輸卵管性不孕患者。

本研究回顧性分析了PCOS患者的基本情況及影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡沒有差異，但未妊娠組不孕年限要長于妊娠組，且BMI高于妊娠組，與駱榮等[8]研究不孕年限越長，發(fā)生受精失敗和低受精率的風(fēng)險越高，導(dǎo)致妊娠率降低相一致。研究顯示PCOS患者中肥胖發(fā)生率達(dá)66.0%[9]，目前對PCOS的病因?qū)W研究通常以BMI為標(biāo)準(zhǔn)，將PCOS分成兩種類型，一般認(rèn)為非肥胖型PCOS是以高LH水平為主的內(nèi)分泌疾病，肥胖型PCOS是胰島素分泌代謝發(fā)生異常為主的疾病[10]。盡管國內(nèi)外己有諸多研究探討了BMI對輔助生殖技術(shù)的影響，但研究結(jié)果仍存在一定的爭議，肥胖與PCOS對生殖健康在某些方面的疊加效應(yīng)在一定程度上可能解釋目前各種研究結(jié)論的不一致。Beydoun等[11]評價了PCOS患者BMI對IVF助孕的獨立與共同影響，結(jié)果顯示BMI可單獨影響治療過程相關(guān)指標(biāo)，而對結(jié)局指標(biāo)沒有影響。本研究通過不同的妊娠結(jié)局對PCOS患者分組研究發(fā)現(xiàn)，未妊娠組患者BMI明顯高于妊娠組，說明在PCOS患者中BMI可能是影響IVF-ET妊娠結(jié)局的一獨立因素，與Beydoun等[11]的研究不完全一致。Bellver等[12]和Provost等[13]的研究發(fā)現(xiàn)女性BMI升高不影響胚胎質(zhì)量，但是會引起子宮環(huán)境發(fā)生改變，進(jìn)而影響IVF妊娠結(jié)局，本文研究中BMI與妊娠結(jié)局間存在負(fù)相關(guān)的結(jié)果與之相同?？紤]到肥胖的PCOS患者，更容易發(fā)生胰島素抵抗、高雄激素血癥，高LH等，雄激素及LH與子宮內(nèi)膜上的受體結(jié)合影響子宮內(nèi)膜生長，從而降低了胚胎著床率，增加早期流產(chǎn)風(fēng)險進(jìn)而降低臨床妊娠率，有必要探討B(tài)MI對PCOS患者助孕成功與否的獨立影響。

P在卵泡發(fā)育、胚胎著床和維持妊娠中發(fā)揮重要的生理功能，注射HCG日血清P水平對PCOS患者IVF-ET 臨床助孕結(jié)局的影響一直存在爭議。有報道稱注射HCG日血清P水平升高對IVF-ET妊娠結(jié)局有不利影響，但也有報道稱對妊娠結(jié)局無影響，還有研究認(rèn)為注射HCG日血清P水平升高可以提高妊娠率[14-15]。這些爭議的發(fā)生可能與目前對P升高的判斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，有待統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行深入研究。Fanchin等[16]將585個IVF-ET周期分為P水平>2.86 nmo l/L(n=100)與≤2.86 nmo l/L(n=485)兩組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的平均獲卵數(shù)、正常受精率、移植胚胎個數(shù)無差別，但P水平>2.86 nmo l/L組患者胚胎種植率及臨床妊娠率較低，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)血清P水平升高至2.86～3.18 nmol/L并維持2 d，可以使子宮內(nèi)膜提前從增生期向分泌期轉(zhuǎn)變，造成內(nèi)膜轉(zhuǎn)化與胚胎發(fā)育不同步，降低子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局。Labarta等[17]根據(jù)注射HCG日血清P水平將患者分為血清P>4.755 nmol/L和≤4.755 nmol/L兩組，注射HCG后第7天取患者的子宮內(nèi)膜進(jìn)行細(xì)胞粘附、胚胎發(fā)育、免疫反應(yīng)等相關(guān)基因檢測，發(fā)現(xiàn)注射HCG日血清P水平升高可以引起子宮內(nèi)膜基因表達(dá)譜的顯著改變，這些變化影響子宮內(nèi)膜容受性而導(dǎo)致胚胎種植率降低。本研究結(jié)果根據(jù)ROC曲線探尋PCOS患者注射HCG日血清P水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)注射HCG日血清P水平對PCOS患者助孕結(jié)局有一定的預(yù)測作用。將注射HCG日孕血清P分為三個不同水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射HCG日適當(dāng)?shù)腜在1.90～3.80 nmol/L有利于妊娠，血清P降低或者升高，將影響胚胎發(fā)育質(zhì)量和胚胎種植潛力。采用逐步回歸法對影響PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局相關(guān)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者不孕年限、BMI以及P水平與助孕結(jié)局相關(guān)。注射HCG日血清P水平與臨床妊娠結(jié)局負(fù)相關(guān)，即在一定范圍內(nèi)(95%CI)隨著注射HCG日P的增高，臨床妊娠率會降低。本研究還發(fā)現(xiàn)注射HCG日血清P水平較低的一組(<1.90 nmol/L)雖然在獲卵數(shù)、正常獲卵受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與1.90～3.80 nmol/L組沒有顯著差異，但臨床妊娠率卻明顯下降，與Levy等[18]研究認(rèn)為HCG日血清P水平過低時子宮內(nèi)膜發(fā)育尚未成熟，對胚胎接受能力較差，質(zhì)量好的胚胎也不能種植導(dǎo)致低妊娠率低一致。注射HCG日血清P與獲卵數(shù)比值對PCOS患者IVF-EF助孕結(jié)局的影響尚鮮見報道。有研究認(rèn)為注射HCG日血清P升高可能與卵泡發(fā)育過程中分泌P產(chǎn)生的累積作用有關(guān)[19]。本研究以血清P與獲卵數(shù)比值作為指標(biāo)，旨在探究其對PCOS患者助孕結(jié)局的影響和預(yù)測作用。經(jīng)過ROC曲線分析血清P與獲卵數(shù)比值對PCOS患者的助孕結(jié)局無預(yù)測價值，可能由于PCOS患者內(nèi)分泌紊亂，外源激素刺激募集的卵泡數(shù)較多，每個卵泡分泌一定數(shù)量的P產(chǎn)生的累積作用導(dǎo)致卵泡末期血清總P水平升高，但平均每個卵泡的P水平?jīng)]有升高，進(jìn)而不影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量[20]，需要增加樣本量，進(jìn)一步分析。

綜上所述，PCOS患者IVE-ET助孕周期臨床妊娠率受多方面因素的影響，注射HCG日血清P水平增高或過低均影響臨床妊娠率，P增高對臨床妊娠更為不利。不同PCOS患者血清激素水平的變化也存在個體差異性，注射HCG日血清P水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性及其對胚胎著床的影響機制需統(tǒng)一P升高標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步研究。