易 蔚，雷蘭萍，熊紅燕，金振曉，徐學(xué)增，俞世強(qiáng)

微創(chuàng)化是體外循環(huán)心臟手術(shù)的重要發(fā)展方向之一。繼2000年首例全胸腔鏡微創(chuàng)體外循環(huán)心臟手術(shù)在西京醫(yī)院成功開展以來，胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)（thoracoscopic cardiac surgery with cardiopulmo?nary bypass，TCS）在國內(nèi)得到了有效的推廣［1］。 據(jù)全國40余家醫(yī)院統(tǒng)計在胸腔鏡下共完成各類體外循環(huán)心臟手術(shù)共1萬余例，取得了較好的臨床效果［2］。TCS切口小，減小手術(shù)入路牽拉和創(chuàng)傷，手術(shù)后疤痕小，恢復(fù)快，適用于患者美容要求和減輕患者心理負(fù)擔(dān)，適合中國國情，需要更多的心臟手術(shù)團(tuán)隊了解和掌握TCS技術(shù)［3］。但是，由于國內(nèi)各地TCS技術(shù)發(fā)展水平不同，TCS基本技術(shù)操作與傳統(tǒng)心臟手術(shù)也有較大的差別，對術(shù)者及整個手術(shù)團(tuán)隊（術(shù)者、腔鏡助手、體外循環(huán)師、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士等）技術(shù)操作規(guī)范化及配合要求更高。此外與常規(guī)開胸直視心臟手術(shù)相比，TCS操作過程中由于視野相對受限，在未經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)及非規(guī)范化操作時容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。因此，對TCS團(tuán)隊的培養(yǎng)模式及規(guī)范化教學(xué)尤為重要，但此前未見國內(nèi)外教學(xué)研究報道。

西京醫(yī)院心血管外科作為中國醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)心臟外科培訓(xùn)基地、中華醫(yī)學(xué)會胸腔鏡心臟手術(shù)培訓(xùn)基地，多年來通過進(jìn)行長期進(jìn)修、短期培訓(xùn)、手術(shù)演示、學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)講座等形式，為國內(nèi)外心臟中心培養(yǎng)了大量的TCS醫(yī)師。西京醫(yī)院自2014年1月起，開始啟動TCS團(tuán)隊培訓(xùn)模式，至2018年6月累計為全國11家心臟中心完成TCS團(tuán)隊長期培訓(xùn)，包括術(shù)者、腔鏡助手、體外循環(huán)師、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士等合計3名以上（含3名），每人培訓(xùn)均超過3個月。為23家心臟中心進(jìn)行了TCS團(tuán)隊短期培訓(xùn)，術(shù)者、腔鏡助手、體外循環(huán)師、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士合計3名以上（含3名），培訓(xùn)時間少于3個月。在為我國培養(yǎng)了大量TCS醫(yī)師團(tuán)隊的基礎(chǔ)上，也為TCS團(tuán)隊的培養(yǎng)模式累積了一定的經(jīng)驗，并進(jìn)行了原創(chuàng)性探索與創(chuàng)新。但仍需要對培養(yǎng)模式進(jìn)行研究，對培養(yǎng)效果進(jìn)行評估，以期進(jìn)一步改進(jìn)。本研究通過回顧西京醫(yī)院TCS團(tuán)隊長期培訓(xùn)的教學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)驗，并分析完成長期培訓(xùn)的團(tuán)隊獨(dú)立開展TCS的臨床資料及學(xué)習(xí)曲線，試圖首次對TCS團(tuán)隊長期培訓(xùn)模式進(jìn)行探討，為通過TCS團(tuán)隊長期培訓(xùn)方式推廣TCS技術(shù)提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1．1 TCS團(tuán)隊的組成與教學(xué) TCS團(tuán)隊來自全國其它心臟中心，通過長期進(jìn)修方式在西京醫(yī)院心血管外科培訓(xùn)TCS手術(shù)，成員包括術(shù)者、腔鏡助手、體外循環(huán)師、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士等合計3名以上（含3名），每名成員均在西京醫(yī)院培訓(xùn)TCS技術(shù)及團(tuán)隊配合超過3個月。教學(xué)通過講授TCS基本理論知識、手術(shù)指征、參與圍術(shù)期管理、觀看手術(shù)徑路演示、接受外周體外循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練、并發(fā)癥防治、外科模擬、動物試驗、手術(shù)觀摩、參與手術(shù)、團(tuán)隊規(guī)范化配合訓(xùn)練等方式方法進(jìn)行。每周組織團(tuán)隊進(jìn)行相關(guān)知識學(xué)習(xí)，包括交流成員經(jīng)驗體會、最新文獻(xiàn)介紹、相關(guān)器械研發(fā)人員對參數(shù)性能的解讀等，緊扣學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行討論并由培訓(xùn)導(dǎo)師進(jìn)行總結(jié)與點(diǎn)評。培訓(xùn)結(jié)束前，由培訓(xùn)導(dǎo)師對團(tuán)隊成員TCS技術(shù)及團(tuán)隊配合水平進(jìn)行評估并考核。培訓(xùn)結(jié)束后，在TCS團(tuán)隊回本單位獨(dú)立開展TCS的前10例病例，可邀請培訓(xùn)導(dǎo)師到施行單位進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，以監(jiān)督TCS手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化實施及協(xié)助團(tuán)隊配合。

1．2 分組 在TCS團(tuán)隊長期培訓(xùn)同期，也為全國10家心臟中心完成TCS個人長期培訓(xùn)（只有術(shù)者本人培訓(xùn)超過3個月，未派團(tuán)隊成員進(jìn)行長期培訓(xùn)）。TCS團(tuán)隊／個人長期培訓(xùn)完成后，選取獨(dú)立施行房間隔缺損／室間隔缺損TCS治療累計超過50例的6個TCS團(tuán)隊及5個TCS個人，分為團(tuán)隊長期培訓(xùn)組與個人長期培訓(xùn)兩組。按照時間順序選取各團(tuán)隊／個人連續(xù)施行的前50例房間隔缺損／室間隔缺損TCS病例。按照時間順序，分別統(tǒng)計團(tuán)隊／個人組各單位每10例連續(xù)房間隔缺損／室間隔缺損TCS病例，統(tǒng)計其患者基線特征、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間。

1．3 病例對象 按照《我國胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范專家共識（征求意見稿第二版）》要求，初開展單位應(yīng)從簡單病例開始，如不能介入治療的房間隔缺損和單純膜周部室間隔缺損，熟練者和有條件的單位可逐步開展單純二尖瓣和／或三尖瓣病變修復(fù)和置換等手術(shù)。因此，本研究納入10周歲／20 kg以上的不適于經(jīng)皮介入封堵的有：①單純房間隔缺損（下腔混合型和／或4 cm以上）；②單純膜周型室間隔缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：除了同傳統(tǒng)開胸手術(shù)禁忌證外，還有：①體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)體重＜15 kg和過度肥胖者；②嚴(yán)重胸廓畸形如漏斗胸，心臟完全位于左側(cè)胸腔內(nèi)，無法提供最佳的手術(shù)野顯露者；③入路胸腔嚴(yán)重粘連者；④嚴(yán)重血管病變，包括腹主動脈、髂動脈或股動脈疾病，或有嚴(yán)重的主動脈粥樣硬化、升主動脈內(nèi)徑大于40 mm，主動脈瓣中量以上返流、主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管鈣化者；⑤心功能分級（NYHA）Ⅳ級、有低心排血量綜合征及并發(fā)肝、腎功能不全者，近期有神經(jīng)系統(tǒng)征象如栓塞史者；⑥先天性分流性心臟病合并嚴(yán)重肺動脈高壓出現(xiàn)雙向分流或紫紺者，或合并其它嚴(yán)重心內(nèi)畸形者；⑦房顫合并心包炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、左房血栓者等。知情同意由培訓(xùn)單位與被培訓(xùn)單位共同完成。

1．4 手術(shù)方法 麻醉、消毒后先行胸壁作3個孔（1～2 cm），安置保護(hù)套。右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋間，第二孔位于右腋中線第4肋間，第三孔位于右腋前線第5肋間。第一、二孔為操作孔；第三孔為腔鏡插入孔。置入股動、股靜脈插管，建立外周體外循環(huán)，切開并懸吊心包，腔鏡下阻斷上下腔，阻閉升主動脈，冷灌心肌保護(hù)液，切開右房，牽引并充分暴露病變，直接縫合／補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔／室間隔缺損。注意左心排氣，縫合右房切口，評估后撤離體外循環(huán)，縫合胸壁、下肢切口。注意主動脈根部、股動靜脈、肺部、胸壁切口等并發(fā)癥防治，如遇到上述嚴(yán)重情況，必要時中轉(zhuǎn)手術(shù)方式。

1．5 效果評估和統(tǒng)計方法 以患者住院期間死亡作為主要終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為中轉(zhuǎn)手術(shù)、住院期間的并發(fā)癥等。采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。多組均數(shù)比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用x2檢驗．以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 術(shù)者的一般資料 兩組術(shù)者的基線特征見表1。術(shù)者性別、年齡、學(xué)歷、職稱及行政職務(wù)方面均具有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組術(shù)者均有兩名主刀過胸腔鏡胸科手術(shù)，但均未參與過胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)。

2．2 患者的一般資料 兩組患者的基線特征見表2。兩組患者在性別、年齡、體重、診斷、心臟功能等方面基線特征具有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異。但在缺損修補(bǔ)方式上，團(tuán)隊培訓(xùn)組補(bǔ)片修補(bǔ)方式有187例，占到總例數(shù)的62．3%，而個人培訓(xùn)組補(bǔ)片修補(bǔ)有78例，占到總例數(shù)42．7%，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 患者基線特征

2．3 患者治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)參見表3。其中團(tuán)隊培訓(xùn)組無住院期間死亡病例，個人培訓(xùn)組有1例室間隔缺損患兒術(shù)后24 h內(nèi)因惡性心律失常死亡。兩組組間中轉(zhuǎn)手術(shù)、二次手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。并發(fā)癥總發(fā)生率個人培訓(xùn)組高于團(tuán)隊培訓(xùn)組，其中主動脈根部出血兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。術(shù)中因器械移出腔鏡視野外或器械操作不當(dāng)造成心臟、血管、肺及周邊組織的操作副損傷個人培訓(xùn)組顯著高于團(tuán)隊培訓(xùn)組（P＜0．01）。

表3 患者治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率的短期結(jié)果分析［n（%）］

2．4 TCS學(xué)習(xí)曲線 手術(shù)時間、升主動脈阻閉時間、體外循環(huán)時間與阻閉前體外循環(huán)并行時間與TCS開展例數(shù)的關(guān)系見圖1。結(jié)果顯示隨著手術(shù)例數(shù)的遞增，手術(shù)時間、升主動脈阻閉時間、體外循環(huán)時間及阻閉前體外循環(huán)并行時間兩組均有遞減趨勢。其中手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、及阻閉前體外循環(huán)并行時間團(tuán)隊培訓(xùn)組明顯短于個人培訓(xùn)組（P＜0．05）。

表1 術(shù)者的基線特征

圖1 手術(shù)時間、升主動脈阻閉時間、體外循環(huán)時間與阻閉前體外循環(huán)并行時間與TCS開展例數(shù)的關(guān)系

3 討 論

1991年法國Laborde在胸腔鏡輔助下完成小兒動脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)，1996年中國臺灣長庚醫(yī)院張昭雄報告胸腔鏡輔助下經(jīng)胸壁小切口成功修補(bǔ)房間隔缺損［5］，1998年林平章等報道在胸腔鏡輔助下經(jīng)小切口修補(bǔ)室間隔缺損［6］。2000年3月西安西京醫(yī)院在全腔鏡體外循環(huán)下成功開展了房間隔缺損、室間隔缺損等手術(shù)，至今已成功開展各類全腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)5 000余例，全國累計開展10 000余例［7－9］。

胸腔鏡微創(chuàng)體外循環(huán)心臟手術(shù)技術(shù)操作與傳統(tǒng)的心臟手術(shù)有較大的差別，對手術(shù)者訓(xùn)練要求很高，要有一定培訓(xùn)曲線。首先應(yīng)具有多年的心臟外科診療工作經(jīng)驗，并有熟練掌握相應(yīng)常規(guī)心臟手術(shù)的能力，進(jìn)一步掌握胸腔鏡外科的規(guī)范操作。接受專門的TCS的外科模擬、動物實驗訓(xùn)練和臨床專業(yè)培訓(xùn)，在臨床實踐基礎(chǔ)上不斷完善TCS技術(shù)操作，以保證TCS質(zhì)量和安全性。然而TCS為典型團(tuán)隊配合整體工作，除了術(shù)者以外，腔鏡手持鏡、一助、體外循環(huán)、麻醉、器械護(hù)士的操作與常規(guī)開胸體外循環(huán)手術(shù)相比差異較大。腔鏡手需要隨時預(yù)判主刀操作需求，將腔鏡調(diào)整到合適的位置與角度，以將主刀所需術(shù)野清晰完整地暴露出來，同時在主刀鋒利器械位移時，需保持視野跟隨以避免副損傷發(fā)生。一助操作與顯示屏視角存在雙重翻轉(zhuǎn)，在提線、輔助暴露、打結(jié)等技術(shù)操作中與常規(guī)開胸手術(shù)差異很大，需與主刀高度配合。而體外循環(huán)、麻醉管理與器械護(hù)士配合等，均與常規(guī)手術(shù)差別較大，均需要長期培訓(xùn)才能與術(shù)者標(biāo)準(zhǔn)化操作形成安全高效的配合［9］。

2014年，西京醫(yī)院啟動了TCS團(tuán)隊長期培訓(xùn)計劃，本文分享了西京醫(yī)院心血管外科開展腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)團(tuán)隊培養(yǎng)之后的前期教育學(xué)習(xí)經(jīng)驗及臨床推廣效果：它有別于單獨(dú)術(shù)者培養(yǎng)模式。①設(shè)置了團(tuán)隊成員基本理論和技術(shù)講座、臨床診斷及圍術(shù)期管理學(xué)習(xí)、手術(shù)徑路演示、外周體外循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練、并發(fā)癥防治、外科模擬、動物試驗、手術(shù)觀摩、參與手術(shù)、團(tuán)隊規(guī)范化配合訓(xùn)練等相結(jié)合的教學(xué)方法，使學(xué)習(xí)內(nèi)容更準(zhǔn)確、更生動、更系統(tǒng)連貫，突出TCS團(tuán)隊成員間的共同理解記憶與緊密配合；②導(dǎo)師團(tuán)隊全部由具有5年以上TCS經(jīng)驗，副高以上微創(chuàng)外科醫(yī)師、體外循環(huán)師、麻醉醫(yī)師及長期跟臺腔鏡器械護(hù)士擔(dān)任。不同專業(yè)的培訓(xùn)導(dǎo)師更為專業(yè)性的講解，團(tuán)隊不同分工人員提出的專業(yè)問題，會顯著改善TCS手術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化控制及細(xì)節(jié)關(guān)注度，顯著降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率。③會邀請前期具有一定經(jīng)驗的團(tuán)隊培訓(xùn)完成者過來共同交流，分享經(jīng)驗與教訓(xùn)。

一般的學(xué)習(xí)曲線是記錄操作者在學(xué)習(xí)的初期、中期和成熟期進(jìn)行操作的時間變化，分析其操作成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，大部分操作由個人完成，時間不長、成功與否立見分曉。腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)是團(tuán)隊工作，其培訓(xùn)效果評估應(yīng)包括團(tuán)隊技能掌握、病例安全性、短期效果評估及長期效果評估。受制于本研究年限及受訓(xùn)者單位數(shù)據(jù)限制，本研究主要針對病例安全性、并發(fā)癥發(fā)生率及短期效果進(jìn)行評估，并針對手術(shù)時間、體外循環(huán)時間等可有效反映TCS手術(shù)熟練度指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。通過評估TCS團(tuán)隊長期培訓(xùn)模式及培養(yǎng)效果，初步證明TCS團(tuán)隊培訓(xùn)模式是一種確實可行，行之有效的教學(xué)方式，將為胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)更好的推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。