曹 凡，鄒明暉，陳偉丹，黃國(guó)棟，周 娜，汪傳喜，陳欣欣

嬰幼兒體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟直視手術(shù)因操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血量多以及CPB血液稀釋等原因，不可避免地需要輸注庫(kù)存紅細(xì)胞。輸注紅細(xì)胞血雖然可以提高患兒自身血液濃度，提高攜氧能力，但同時(shí)也使患兒暴露在很多輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥之下。隨著CPB技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備的改進(jìn)，為嬰幼兒無(wú)血CPB預(yù)充的實(shí)施提供了可能。由于圍術(shù)期輸血影響因素眾多，在無(wú)血CPB手術(shù)后仍然有部分患兒輸注紅細(xì)胞。本研究旨在比較無(wú)血CPB術(shù)后是否輸注庫(kù)存紅細(xì)胞對(duì)先天性心臟病患兒術(shù)后短期的影響。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 納入2017年1月至2018年4月在本院行CPB下未輸注異體血心臟直視手術(shù)的患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：CPB期間未進(jìn)行異體輸血。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，當(dāng)次入院術(shù)前有異體輸血史，術(shù)后因出血二次手術(shù)。根據(jù)CPB停機(jī)后是否輸注庫(kù)存血分為兩組：輸注庫(kù)存血為A組（n＝45）；未輸注庫(kù)存血為B組（n＝45）。通過(guò)傾向匹配法篩選一般資料無(wú)明顯差異者入組。患兒術(shù)后診斷見表1。

表1 患者術(shù)后主要診斷（n＝45）

1．2 麻醉與CPB方法 兩組患兒術(shù)前禁食4～8 h，禁飲3～6 h術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0．01～0．02 mg／kg，均行氣管插管復(fù)合全麻，予丙泊酚 2 mg／kg，舒芬太尼 1 μg／kg，順苯阿曲庫(kù)銨 0．2 mg／kg 靜脈誘導(dǎo)給藥，氣管插管后予2%七氟烷維持麻醉。CPB使用人工心肺機(jī)（Stockert S5，德國(guó)），膜式氧合器（Terumo FX05，日本；MAQUET VKMO1100，VK?MO3100，德國(guó)），廣州婦兒中心管道A、B、C型（菲拉爾，寧波，中國(guó)），超濾器（MAQUET BC20，德國(guó)；SORIN DHF02，意大利）。心肌保護(hù)液采用康斯特保護(hù)液（CUSTODIOL，德國(guó)克勒化學(xué)制藥）或赫特金心肌保護(hù)停跳液（福州海王福藥制藥有限公司）。使用醋酸鈉林格注射液（維力能，湖北多瑞藥業(yè)有限公司）排氣后將儲(chǔ)血罐中晶體液排盡，以肝素20～30 mg，硫酸鎂 60 mg／kg，速尿 1 mg／kg，5%碳酸氫鈉5～10 ml，20%人血白蛋白（杰特貝林，美國(guó)杰特貝林生物制藥有限公司）50 ml預(yù)充。停CPB后將機(jī)器殘余血液打包回收并由麻醉醫(yī)生自患兒中心靜脈輸回患兒體內(nèi)。

1．3 輸血標(biāo)準(zhǔn) CPB術(shù)中當(dāng)紅細(xì)胞比容（hemato?crit，HCT）＜0．23時(shí)或達(dá)到以下任一標(biāo)準(zhǔn)既輸注庫(kù)存紅細(xì)胞：① SvO2＜60%；②乳酸濃度＞3 mmol／L；③堿剩余（BE）＜ －3 mmol／L；④標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度＜22 mmol／L。CPB結(jié)束將回收自體血輸注完畢，若HCT仍然低于0．27則輸注紅細(xì)胞。 HCT≥0．27時(shí)，出現(xiàn)血管活性藥難以維持血壓或胸腔引流量大，難以維持HCT時(shí)也考慮輸注庫(kù)存紅細(xì)胞。

1．4 觀察指標(biāo) 術(shù)前資料包括：患兒的一般情況、血常規(guī)：紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（he?moglobin，Hb）、 HCT、白 細(xì) 胞 （white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）；血?dú)夥治觯篐CT、血糖、乳酸；肝腎功能：超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（al?anine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、血肌酐；凝血功能：凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原；氨基末端腦鈉肽前體（N－terminal pro－brain natriuretic，N－proBNP）等。術(shù)中資料包括：CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷（aortic cross clamp，ACC）時(shí)間、CPB輔助時(shí)間、轉(zhuǎn)流中及停CPB時(shí)血?dú)?、停CPB后麻醉醫(yī)生的庫(kù)血輸注量。術(shù)后觀察指標(biāo)包括：術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后當(dāng)日、第一天、第三天的血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)檢查；術(shù)后當(dāng)日、第一天的凝血功能；術(shù)后第一天、第三天的肝腎功能；術(shù)后第一天的 N－proBNP；心臟監(jiān)護(hù)室（cardiac care unit，CCU）庫(kù)血的輸注量。

1．5 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0．05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2．1 患兒一般資料及傾向性評(píng)分匹配結(jié)果 實(shí)施CPB下未輸注異體血心臟直視手術(shù)的患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共189例。傾向性評(píng)分匹配前，A組患兒先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)分（RACHS－1）及CPB相關(guān)時(shí)間均明顯高于B組。經(jīng)傾向性評(píng)分匹配法對(duì)RACHS－1及CPB相關(guān)時(shí)間進(jìn)行匹配，排除無(wú)法匹配病例，最終納入A組及B組各45例，兩組一般資料（表2）及術(shù)前各項(xiàng)血液學(xué)檢查結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2．2 停CPB后輸注異體血 15名患兒于手術(shù)室輸注庫(kù)存紅細(xì)胞 0．2～2 U／人，共計(jì) 18．2 U。 其中 5 人于CCU再次輸注紅細(xì)胞。35名患兒于CCU接受庫(kù)存紅細(xì)胞輸注 0．5～5 U／人，共計(jì) 46．3 U。

2．3 兩組患兒圍術(shù)期血液檢測(cè)指標(biāo)比較 患兒術(shù)后第1天、術(shù)后第3天Hb、HCT A組均高于B組；PLT術(shù)后第一天、第三天均低于B組，與組內(nèi)術(shù)前比較發(fā)現(xiàn)，每組術(shù)后第一天均低于術(shù)前，術(shù)后第三天與術(shù)前比較均無(wú)明顯差異；A組術(shù)后第三天RBC濃度顯著高于B組。其余指標(biāo)組間比較均無(wú)差異。凝血功能及術(shù)后當(dāng)日、第一天兩組間比較均無(wú)差異。肝腎功能及N－proBNP：術(shù)后第一天的N－proBNP、ALT A組高于B組。術(shù)后第一天、第三天其余指標(biāo)組間比較均無(wú)差異。見表3。

2．4 術(shù)后一般資料比較 兩組患兒住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均無(wú)死亡病例。A組術(shù)后CCU停留時(shí)間及住院費(fèi)用顯著高于B組，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)差異（表2）。

3 討 論

通過(guò)收集限定時(shí)間內(nèi)本單位實(shí)施無(wú)血CPB手術(shù)患者圍術(shù)期資料，共納入189例符合條件。鑒于CPB術(shù)后有無(wú)輸注庫(kù)存血在RACHS－1、CPB相關(guān)時(shí)間、年齡、體重等方面有明顯差異，而Redlin等人及Matthinas團(tuán)隊(duì)研究均顯示體重和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是輸血的危險(xiǎn)因素［1］。因此，本研究選擇了傾向性評(píng)分匹配法篩選出一般臨床資料均無(wú)差異的患者，以減少偏倚。

N－proBNP主要由心室壁受到牽拉，張力改變而分泌的一種多肽，具有擴(kuò)血管利尿作用［2］。多篇文獻(xiàn)均證實(shí)N－proBNP可以判斷先天性心臟病患兒心衰嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)，同時(shí)也可以預(yù)測(cè)心功能不全患兒的預(yù)后，具有較好的臨床價(jià)值［3－5］。2013美國(guó)心臟病基金會(huì)／美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心力衰竭管理指南建議：N－proBNP和BNP的檢測(cè)有助于對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估和確定疾病嚴(yán)重程度。周娜團(tuán)隊(duì)對(duì)415例先天性心臟手術(shù)患兒研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h后N－proBN到達(dá)峰值患兒較12 h前達(dá)峰患兒存在更長(zhǎng)的CCU停留時(shí)間，也預(yù)示12 h后達(dá)峰患兒心肌損傷更嚴(yán)重或心輸出量更低［6］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天A組N－proBNP較B組顯著增高，CCU停留時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，與周娜等人的研究結(jié)果一致，提示術(shù)后不輸血組患兒術(shù)后心功能不全發(fā)生率較輸血組低，預(yù)后較好。

表2 患兒一般情況，CPB相關(guān)數(shù)據(jù)及術(shù)后一般資料（n＝45）

表3 兩組患兒部分血液檢測(cè)結(jié)果比較（n＝45，±s）

表3 兩組患兒部分血液檢測(cè)結(jié)果比較（n＝45，±s）

項(xiàng)目 A組 B組 P值轉(zhuǎn)前 HCT 0．33±0．06 0．34±0．04 0．432轉(zhuǎn)中 HCT 0．22±0．04 0．22±0．03 0．970停機(jī)后 HCT 0．26±0．05 0．27±0．03 0．076返回 CCU 當(dāng)日 HCT 0．31±0．06 0．33±0．06 0．092轉(zhuǎn)前 PLT（109／L） 296．96±128．28 317．33±87．62 0．381術(shù)后第一天HCT 0．35±0．04 0．31±0．03 0．000 Hb（g／L） 117．36±5．89 103．60±12．00 0．000 PLT（109 ／L） 222．53±87．58 269．09±86．56 0．013 RBC（1012／L） 5．36±5．89 3．93±0．53 0．031 N－proBNP（ng／L） 2 648．35±1 633．11 1 676．46±1 321．90 0．003 ALT （U／L） 23．67±10．53 19．59±7．41 0．040術(shù)后第三天HCT 37．39±4．18 32．62±4．32 0．000 Hb（g／L） 121．20±14．42 103．81±22．71 0．000 PLT （109／L） 243．23±100．37 302．39±118．99 0．021 RBC （1012／L） 4．92±1．84 4．05±0．64 0．008 ALT（U／L） 22．69±19．11 20．85±22．44 0．75

CPB手術(shù)的患兒因?yàn)镃PB預(yù)充液的稀釋，管道和膜肺的消耗，術(shù)后PLT往往會(huì)降低。尤其是嬰幼兒，其體內(nèi)血小板儲(chǔ)存量少，PLT降低更為顯著［7］。Belma Sayg?l? Karag?l等人回顧了 162 例先天性心臟病術(shù)后患兒發(fā)現(xiàn)，不合并唐氏綜合征的患兒PLT減少發(fā)生率為34．1%［8］。本研究術(shù)前兩組患兒比較PLT無(wú)差異，組內(nèi)比較顯示，兩組術(shù)后第一天均低于術(shù)前，術(shù)后第三天與術(shù)前比較均無(wú)明顯差異。吳爭(zhēng)勝回顧輸注紅細(xì)胞的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PLT均較輸注前降低，且降低程度與紅細(xì)胞輸注量相關(guān)［9］，角述蘭［10］和李筍［11］也分別證實(shí)上述發(fā)現(xiàn)。 本研究術(shù)后第一天、第三天 A組PLT均低于B組，第三天開始上升。A組術(shù)后胸腔引流量顯著高于B組?；純菏а耐瑫r(shí)會(huì)丟失相應(yīng)的血小板，失血?jiǎng)?chuàng)面也會(huì)因自身凝血消耗血小板和凝血因子。失血后因有效血容量不足，需要補(bǔ)充庫(kù)血或其他液體維持循環(huán)，進(jìn)一步稀釋血小板，所以失血量大的輸血組術(shù)后較不輸血組PLT降低更為顯著。術(shù)后應(yīng)當(dāng)關(guān)注患兒PLT，尤其是需要輸血的患兒，當(dāng)PLT過(guò)少時(shí)，要注意補(bǔ)充血小板，避免因血小板降低引起不必要的并發(fā)癥。本研究患兒均未達(dá)到輸注血小板指征，未發(fā)生與血小板相關(guān)的并發(fā)癥。

CPB術(shù)后因血液稀釋，創(chuàng)面出血，凝血功能下降等原因均可導(dǎo)致患兒貧血，進(jìn)而影響氧供。但是對(duì)先天性心臟病矯治術(shù)后小兒輸血標(biāo)準(zhǔn)為何至今仍存在很大爭(zhēng)議。柏林心臟中心對(duì)非姑息手術(shù)的新生兒嚴(yán)格執(zhí)行以＜Hb 80 g／L 為輸血標(biāo)準(zhǔn)［12］。 英國(guó)健康護(hù)理學(xué)會(huì)建議除了急性冠脈癥狀，大出血和常規(guī)輸血的慢性貧血患者，都應(yīng)該限制輸血標(biāo)準(zhǔn)為＜70 g／L［13］。 Lacroix等人在 ICU 重癥患兒中采取 95 g／L和70 g／L兩個(gè)輸血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，后者輸血量明顯降低同時(shí)并不產(chǎn)生或加重器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重低氧血癥和青紫的先天性心臟病患兒的輸血策略，他還是持謹(jǐn)慎態(tài)度［14］。Nina認(rèn)為基于先心病矯治手術(shù)的復(fù)雜性，不應(yīng)嚴(yán)格限制輸血，而應(yīng)該嚴(yán)格評(píng)估患者實(shí)際情況，以反應(yīng)全身氧耗監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血乳酸濃度，混合靜脈血氧飽和度和堿剩余為參考指標(biāo)決定輸血與否［15］。術(shù)后第一天、第三天 B組RBC、Hb濃度指標(biāo)均顯著低于A組，結(jié)合B組良好的臨床轉(zhuǎn)歸，提示輸血組不可避免的存在部分不必要的庫(kù)血輸注。術(shù)后輸血策略如何改進(jìn)，仍需要進(jìn)一步研究探索。

ALT是一種催化丙氨酸與α－酮戊二酸之間的氨基轉(zhuǎn)移酶，廣泛存在于各種器官、肌肉和骨骼中，以肝細(xì)胞內(nèi)最多，是我國(guó)衛(wèi)生部頒《獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》中唯一的生化檢驗(yàn)項(xiàng)目。多項(xiàng)研究均證實(shí)CPB手術(shù)對(duì)嬰幼兒肝功能包括ALT的多個(gè)指標(biāo)均產(chǎn)生影響，損害肝臟合成、代謝、排泄等多個(gè)功能［16－18］。本研究A組患兒術(shù)后第一天 ALT高于B組，術(shù)后第三天無(wú)明顯差異，反應(yīng)輸血可能對(duì)患兒產(chǎn)生短期的肝功能損害，不影響預(yù)后。向娟梅等也在輸血后發(fā)現(xiàn)ALT較輸血前升高，機(jī)制尚不明確［19］。

有文獻(xiàn)指出，CPB預(yù)充量不大于自身血容量的1／3，即使是早產(chǎn)兒也可實(shí)施無(wú)血預(yù)充［20］。 所以對(duì)于無(wú)血手術(shù)，在CPB環(huán)節(jié)最為重視的是管路的微型化。通過(guò)使用集成微栓的膜式氧合器、內(nèi)徑最細(xì)達(dá)3／16英寸的管道、離心泵頭等設(shè)備耗材，同時(shí)輔以負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)，可以為10 kg以下兒童提供預(yù)充量低至200 ml的CPB系統(tǒng)，盡最大可能減少患兒血液稀釋。Durandy及其同事將預(yù)充量減少至120 ml，最大可用至10 kg患兒［21］。管路微小化仍然是努力的主要方向。

改良超濾可以在停機(jī)后進(jìn)一步提高HCT和膠滲壓，曾被認(rèn)為是嬰幼兒手術(shù)不可或缺的技術(shù)。隨著CPB預(yù)充量的減小，撤除CPB后管路中殘余的機(jī)血量可能與改良超濾管路所占預(yù)充量相當(dāng)。所以改良超濾的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越不明顯。多家中心均已在嬰幼兒無(wú)血CPB手術(shù)中放棄改良超濾，僅僅使用常規(guī)超濾，進(jìn)一步減小了系統(tǒng)預(yù)充量［22－23］。

本中心術(shù)中常規(guī)使用血液回收裝置回收術(shù)野自體血，同時(shí)也可以回收CPB撤除后管路的剩余機(jī)血，盡最大可能減少術(shù)中紅細(xì)胞丟失。但是是否應(yīng)該使用血液回收仍存在爭(zhēng)議。Wolfgang Boettcher指出使用血液回收，洗滌后的血液除紅細(xì)胞外，其他成分包括凝血因子，白蛋白，血小板等均丟失，不利于血液保護(hù)［20］。 而 Hanjay Wang 在為 1 例 3．6 kg 新生兒成功施行右肺動(dòng)脈移植的無(wú)血手術(shù)時(shí)，堅(jiān)持使用血液回收裝置，他認(rèn)為使用血液回收能將患兒的手術(shù)失血降到最低［23］。

術(shù)前至術(shù)后回CCU各時(shí)間點(diǎn)，兩組HCT水平均無(wú)差異。術(shù)后第一日及第三日A組均顯著高于B組。考慮停機(jī)后輸血原因有兩點(diǎn)：①術(shù)后輸血指征把握不當(dāng)，增加了臨床不合理用血量。眾多文獻(xiàn)包括本文均已證明無(wú)血手術(shù)的安全性。在無(wú)血手術(shù)停機(jī)后兩組HCT無(wú)明顯差異的情況下仍有部分患者術(shù)后接受庫(kù)血輸注，導(dǎo)致自術(shù)后第一日及第三日A組患兒HCT均顯著高于B組，說(shuō)明A組術(shù)后存在過(guò)度用血現(xiàn)象。②術(shù)后引流量增加導(dǎo)致患兒對(duì)血液需求增加。雖然術(shù)后回CCU時(shí)兩組患兒HCT處于同一水平，但是在后續(xù)階段A組胸腔引流量顯著高于B組也可能是患兒需要輸血的一個(gè)重要原因。鑒于上述原因，在日后臨床工作中應(yīng)格外嚴(yán)密的止血，減少術(shù)后失血，及時(shí)更新輸血觀念，減少不合理的用血，以達(dá)到節(jié)約用血，保護(hù)患者的目的。

本研究為回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，需要設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯恳愿茖W(xué)的方法來(lái)以驗(yàn)證筆者的結(jié)論。

4 結(jié) 論

無(wú)血預(yù)充CPB心臟術(shù)后輸注庫(kù)存紅細(xì)胞對(duì)部分生化指標(biāo)會(huì)有短暫影響，且會(huì)延長(zhǎng)CCU停留時(shí)間?；純盒g(shù)后不輸庫(kù)存紅細(xì)胞雖然Hb、HCT、RBC維持較低水平，可以較好地維持血小板，肝功能影響小，可安全用于臨床，值得推廣。臨床不合理用血現(xiàn)象仍存在，需更新觀念，加強(qiáng)圍術(shù)期各部門合作，減少不合理用血，以達(dá)到節(jié)約用血，保護(hù)患者的目的。