四川省德陽市第二人民醫(yī)院(四川 德陽 618000)

敬文斌

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變具有較高發(fā)病率，且病理類型較多，包括肝血管瘤、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肝癌等，病理類型的不同、患者預(yù)后差異極大[1-2]。準確診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變類型，對臨床制定有針對性干預(yù)方案及改善患者臨床療效、預(yù)后具有重要意義。影像學(xué)檢查為臨床檢出、定性診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變的重要措施，其中CT、B超及MRI等常用，但B超分辨率較低，雖可檢出病灶，但難以對病灶進行準確定性診斷[3-4]。CT雖具有較高的時間及空間分辨率，但常規(guī)平掃無法明確提供病變成分及血供情況，需行對比劑注射增強掃描，具有相對較高的對比劑不良反應(yīng)可能[5]。MRI不會產(chǎn)生輻射損傷，且具有較高軟組織分辨率，可多方位、多序列成像，為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變診斷及定性提供細致、全面信息。本研究選取我院肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變患者80例進行分析研究，旨在探討DWI聯(lián)合DCE-MRI對肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變的診斷價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年9月-2017年12月肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變患者80例，男44例，女36例；年齡33～71歲，平均(52.05±14.71)歲；病變類型：肝血管瘤20例，肝臟轉(zhuǎn)移瘤26例，原發(fā)性肝癌34例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準 (1)均經(jīng)病理檢查確診；(2)知曉本研究，簽署同意書；(3)排除并發(fā)其他良惡性腫瘤疾病者；(4)排除過敏體質(zhì)及對研究所用造影劑過敏者；(5)排除既往采取介入治療及化療等措施治療者。

1.3 方法 所有患者均接受MRI檢查，設(shè)備選取西門子ESSENZA 1.5T，取平臥位，首先實施MRI平掃，掃描冠狀位與橫斷位T2、T1加權(quán)像，設(shè)定掃描參數(shù)分別為：層厚：8mm，間隔：1ms，矩陣：256×224，單次激發(fā)，放大率：0.600，視野：36cm×36cm，回波時間：86 ms，重復(fù)時間：7500 ms；隨后實施DWI掃描，采取自旋回波序列，設(shè)定掃描參數(shù)為：層厚：8mm，間隔：1ms，矩陣：225×225，視野：35cm×35cm，單次激發(fā)，放大率：0.712，回波時間：56ms，重復(fù)時間：1581 ms，分別于彌散敏感系數(shù)(b值)為100s/mm2及500s/mm2、1000s/mm2時實施掃描；動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)：設(shè)定掃描參數(shù)分別為：矩陣：256×100，層厚：4mm，回波時間：2.2ms，重復(fù)時間：2.5ms，于4s內(nèi)迅速靜脈推入釓-二亞乙基三胺五乙酸造影劑15 mL，注入后15～16s為動脈期，注入后45～50s為靜脈期，注入后170～180s為平衡期；各病灶均隨機選擇3個區(qū)域?qū)嵤呙?，計算表觀彌散系數(shù)，完成DCE-MRI掃描后，經(jīng)自動分析軟件獲取信號增強率(Signal enhancement rate，SER)、峰值(Peak value，PV)、最大上升斜率(Maximum slope of increase，MSI)、正性增強積分(Positive enhancement integral，PEI)、最大下降斜率(Maximum slope of decrease，MSD)。各類型疾病評估標準：動脈期MRI動態(tài)增強掃描呈異常狀態(tài)，平衡期呈較低信號，靜脈期信號異常降低為原發(fā)性肝癌；病灶MRI動態(tài)增強掃描時呈現(xiàn)環(huán)形強化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤；MRI動態(tài)增強掃描時呈漸進狀態(tài)強化為肝血管瘤；局灶性病變時間-信號強度曲線類型評估標準：曲線先快速增高，后迅速降低為Ⅰ型；曲線先迅速增高，后緩慢降低為Ⅱ型；曲線增高及降低速度均較慢為Ⅲ型[6]。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計對比不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變ADC值。(2)統(tǒng)計對比不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變PV、MSD、PEI、SER、MSI。(3)統(tǒng)計對比不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變動態(tài)增強掃描曲線類型。(4)統(tǒng)計對比DWI、DCE-MRI單獨及聯(lián)合診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料()表示，t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料n(%)表示，χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變ADC值 單因素方差檢驗可知，不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變間ADC值存在明顯差異(P＜0.05)，多重比較，肝臟轉(zhuǎn)移瘤ADC值高于原發(fā)性肝癌(P＜0.05)，肝血管瘤ADC值高于肝臟轉(zhuǎn)移瘤(P＜0.05)。見表1。

2.2 PV、MSD、PEI、SER、MSI比較 單因素方差檢驗可知，不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變間PV、MSD、PEI、MSI存在明顯差異(P＜0.05)，三組間SER比較無明顯差異(P＞0.05)，多重比較，肝臟轉(zhuǎn)移瘤PV、MSD、PEI、MSI低于原發(fā)性肝癌(P＜0.05)，肝血管瘤PV、MSD、PEI、MSI高于原發(fā)性肝癌及肝臟轉(zhuǎn)移瘤(P＜0.05)。見表2。

2.3 不同病變動態(tài)增強掃描曲線類型 經(jīng)秩和檢驗，原發(fā)性肝癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤動態(tài)增強掃描曲線類型比較存在明顯差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 DWI、DCE-MRI單獨及聯(lián)合診斷符合率 聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤符合率(97.06%、100.00%、100.00%)高于DWI及DCE-MRI單獨診斷(P＜0.05)。見表4。

3 討 論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變發(fā)病率近年來呈不斷升高趨勢，傳統(tǒng)主要采取B超及CT等手段對疾病予以診斷及定性評估，但準確度較低，而DSA檢查雖具有較高準確度，但屬有創(chuàng)操作，且診斷費用較高，因此上述措施在肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變定性診斷中均存在一定局限性[7-8]。

DWI為MRI功能成像的重要類型，可反映水分子運動與水分子運動受限程度，為當(dāng)前唯一可探測活體水分子自由擴散運動的一種影像學(xué)技術(shù)[9-10]。若機體組織出現(xiàn)病理改變，則其細胞功能與代謝發(fā)生變化，病變處血流灌注狀態(tài)、水分子擴散速度和正常組織發(fā)生偏離，可于DWI圖像上表現(xiàn)為與背景組織不同的信號，以此為疾病診斷提供參考依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，不同性質(zhì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變DWI信號存在明顯差異，分析其原因主要在于：若病灶中細胞繁殖較快，且細胞密度較低，則水分子擴散受細胞生物膜結(jié)構(gòu)顯著限制，故呈高信號；而病變組織中出現(xiàn)黏液或化膿時，黏液與膿液中大分子蛋白質(zhì)對水分子產(chǎn)生的吸附作用也可對水分子擴散予以限制，呈現(xiàn)DWI高信號；但若病變中水分子擴散不受限制，如肝單純性囊腫，其內(nèi)部為游離水，相較于正常肝臟中水分子，其擴散較自由，故信號衰減較顯著，呈現(xiàn)低信號。而DWI序列則是通過病變中水分子擴散受限程度檢出病灶，不同類型病變內(nèi)水分子擴散系數(shù)存在差異，則DWI圖像上可呈現(xiàn)不同信號強度陰影[11-12]。

表1 不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變ADC值比較(±s，10-3mm2/s)

表1 不同肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變ADC值比較(±s，10-3mm2/s)

組別 例數(shù) ADC值原發(fā)性肝癌 34 1.23±0.21肝臟轉(zhuǎn)移瘤 26 1.37±0.19肝血管瘤 20 2.32±0.24 F值 - 180.463 P值 - 0.000

表2 不同病變PV、MSD、PEI、SER、MSI比較(±s)

表2 不同病變PV、MSD、PEI、SER、MSI比較(±s)

組別 例數(shù) PV MSD PEI SER MSI原發(fā)性肝癌 34 499.58±70.83 89.15±38.74 234.31±70.61 119.26±20.85 297.43±68.31肝臟轉(zhuǎn)移瘤 26 402.26±66.47 71.53±32.03 201.02±74.56 117.32±18.24 249.45±70.31肝血管瘤 20 586.06±71.24 108.18±41.75 290.32±69.71 118.65±15.16 373.33±68.50 F值 - 40.089 5.418 8.826 0.080 18.283 P值 - 0.000 0.006 0.000 0.923 0.000

表3 不同病變動態(tài)增強掃描曲線類型[n（%）]

表4 DWI、DCE-MRI單獨及聯(lián)合診斷符合率比較[n（%）]

DCE-MRI也是MRI重要診斷方式，其采取的三維LAVA動態(tài)增強掃描計算為三維擾相梯度回波技術(shù)，相較于普通增強，其采集速度較快，可縮短掃描時間，且采取屏氣掃描形式，可減少偽影對圖像質(zhì)量造成的不利影響，其圖像空間及時間分辨率均顯著高于普通增強掃描。Jajamovich G H等[13]研究還表明，DCE-MRI采取薄層無間隔掃描，可有效檢出肝內(nèi)微小病灶，其容積內(nèi)連續(xù)采集形式可實施后處理重組，并獲取肝實質(zhì)與血管圖像。本研究發(fā)現(xiàn)，不同病變PV、MSD、PEI、SER、MSI存在明顯差異，且動態(tài)增強掃描曲線類型不同(P＜0.05)。主要是因肝癌多是良性肝病進展所致，肝癌發(fā)病前首先經(jīng)過硬化結(jié)節(jié)增生、結(jié)節(jié)發(fā)育不良等階段，最后呈現(xiàn)肝癌，而在該過程中，隨病灶惡性程度增高，其門脈血供減少，而肝動脈血供增多，待肝動脈血供轉(zhuǎn)為重要供養(yǎng)血管，則呈現(xiàn)“快進快出”強化；如果病灶仍處于門脈供血優(yōu)勢期，則病灶呈漸進及持續(xù)性強化。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DWI及DCE對原發(fā)性肝癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤符合率分別僅為(52.94%、76.47%)、(53.85%、76.92%)、(60.00%、70.00%)，難以滿足臨床預(yù)期。而在苗紅等學(xué)者[14]研究結(jié)果中，不同病變類型肝臟局灶性結(jié)節(jié)性ADC值存在明顯差異，與本研究結(jié)果具有一致性，且DWI及DCEMRI聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤及肝血管瘤符合率分別高達100.00%、97.30%、100.00%；鄧娟[15]研究結(jié)果表明，DWI+LAVA動態(tài)增強掃描對原發(fā)性肝細胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤診斷符合率均高達100.00%。本研究結(jié)果也顯示，DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷不同類型肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變符合率顯著高于單獨診斷(P＜0.05)，表明DWI及DCE-MRI雖在肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變定性診斷中具有一定應(yīng)用價值，但聯(lián)合采取兩種方式進行綜合診斷，可進一步提高診斷符合率，避免漏診或誤診。

綜上所述，聯(lián)合采取DCE-MRI及DWI對肝臟局灶性結(jié)節(jié)性病變予以診斷，可有效提高疾病診斷符合率，且利于明確其良惡性質(zhì)，為臨床制定有針對性干預(yù)方案提供一定參考依據(jù)。