拉杰什 等

睡前服用降壓藥能更好的控制2型糖尿病患者的血壓和減少心血管事件的發(fā)病率和病死率

拉杰什 等

引言

本文對Hermida等2011年在Diabetes Care上發(fā)表的一篇文章——“降壓藥的服藥時間對2型糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險性的影響”進(jìn)行述評。

盡管歐洲收縮期高血壓研究和心臟預(yù)后預(yù)防評估研究都認(rèn)為睡前服用降壓藥能夠更好的控制收縮期高血壓，從而達(dá)到更好的心血管預(yù)后。然而動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）預(yù)測心血管試驗，即MAPEC研究，是第一個具有對照組（早晨服用降壓藥組）的隨機(jī)對照研究。MAPEC研究顯示采用睡前服藥的時間療法能夠更好的控制血壓，增加睡時血壓下降的概率，同時能夠減少心血管事件的發(fā)病率和病死率。由于糖尿病患者更容易發(fā)生夜間高血壓，所以Hermida等觀察了這些益處在MAPEC試驗中的糖尿病合并高血壓患者中是如何發(fā)揮作用的。

方法

在這個開放的研究中，來自同一個中心的448例2型糖尿病合并高血壓患者被隨機(jī)分配到白天服藥組（即對照組，所有藥物均在早晨服用）和睡前服藥組（即干預(yù)組，一種或一種以上藥物在睡前服用）。所有患者都有基線ABPM和每年一次ABPM，或者在更改降壓方案3個月后進(jìn)行ABPM。用體動記錄儀和患者日志來確定睡眠清醒周期。主要結(jié)果是通過復(fù)合終點事件來判斷心血管疾?。–VD）的發(fā)病率和病死率，復(fù)合終點事件包括因CVD致死亡、心肌梗死和中風(fēng)。研究中使用Cox比例風(fēng)險模型來計算時間。

結(jié)果

該研究對象中男性稍多于女性（253 vs 193），平均年齡為62.5±10.8歲。各組的人口統(tǒng)計學(xué)和治療的相關(guān)變量均無統(tǒng)計學(xué)差異。中位隨訪時間為5.4年。睡前服藥組發(fā)生復(fù)合心血管終點事件的有216例患者，對照組為232例，兩組具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）。在睡前接受至少一種降壓藥的組別中，發(fā)生心血管事件的HR為0.33（95% 0.21～0.54）。睡前服藥組的睡時血壓較白天服藥組明顯降低，而且睡前服藥組的動態(tài)血壓較白天服藥組也得到了更良好的控制（62.5% vs 50.9%；P=0.01）。隨訪期間血壓變化分析顯示，睡時血壓每降低5mmHg，心血管事件發(fā)生風(fēng)險就降低12%。

評論

對生物鐘基因調(diào)節(jié)的基本機(jī)制的闡明能夠使我們進(jìn)一步理解一些臨床現(xiàn)象如夜間活動力下降的原因。時間療法或者改變服藥時間的治療方案，旨在利用這種機(jī)制和臨床知識，來達(dá)到最佳的治療效果。

在這一方面，該文章的作者已經(jīng)成功了，他證實了在糖尿病患者中睡前服用降壓藥能夠減少50%以上的心血管事件發(fā)生風(fēng)險。當(dāng)把監(jiān)測到的睡時血壓水平分為5個等級時，會發(fā)現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險性會隨著血壓的降低而逐漸降低。但是在醫(yī)院內(nèi)的血壓監(jiān)測顯示，在血壓最低的等級中，血壓水平與心血管事件危險性之間存在著J型曲線關(guān)系，即血壓降得太低也會使心血管事件的危險性增加。這種自主調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙的具體機(jī)制目前尚不清楚。院內(nèi)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測的結(jié)果存在著差異，這種差異的存在可能能夠解釋為什么關(guān)于控制糖尿病患者心血管事件風(fēng)險性的研究認(rèn)為強(qiáng)化降壓方案對糖尿病患者并無益處，這是因為他們的研究并沒有監(jiān)測睡時血壓。

盡管這個研究具有優(yōu)秀的實驗設(shè)計、足夠大的樣本含量、嚴(yán)格的臨床終點指標(biāo)，以及長期的隨訪數(shù)據(jù)，但是關(guān)于使用動態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據(jù)去指導(dǎo)治療這一方法的推廣仍然存在著一些問題。對高血壓患者常規(guī)進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測是費(fèi)力的，而且這也顯著增加了醫(yī)療成本。那么在睡前服用降壓藥而不監(jiān)測睡時血壓是否是安全的呢？一些研究已經(jīng)證實睡前服用降壓藥能有效的降低血壓和減少心血管事件的風(fēng)險性。而在另一方面，對于那些有嚴(yán)重血管疾病的患者也更容易發(fā)生夜間低血壓和重要臟器的灌注不足。因此需要進(jìn)一步的研究，來明確在這些高危人群中采用睡前服藥方案的安全性。

綜上所述，采用睡前服用降壓藥的時間療法能夠更好的控制糖尿病患者的血壓和減少心血管事件的風(fēng)險性。通過這種簡單且廉價的時間療法能夠達(dá)到如此顯著的治療效果，因此睡前服藥的時間療法具有很好的應(yīng)用前景。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.006

美國佛羅里達(dá)大學(xué)腎病、高血壓與移植學(xué)系

(胡瑛 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科)