張金可，邵為民，陳滌平，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心泌尿男科，新疆烏魯木齊 830054)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是一種血管病變，由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因靜脈血回流不暢或靜脈瓣膜功能不全，血液返流而導(dǎo)致局部靜脈的伸長、擴(kuò)張及迂曲，是泌尿男科中常見疾病之一。其發(fā)病率約占男性人群的10%～15%,多見青壯年，以左側(cè)多見。而且，其中約20%～40%是因?yàn)椴挥Y來就診[1-2]。目前，臨床上治療原發(fā)性精索靜脈曲張主要是通過外科手術(shù)和介入栓塞，但治療方式的選擇及其術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥是泌尿男科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。近些年來隨著顯微外科技術(shù)在泌尿男科中的廣泛應(yīng)用，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎選擇腹股溝外環(huán)下1 cm處切口已被廣泛接受，這迫切需要泌尿男科醫(yī)生熟悉及掌握腹股溝外環(huán)下1 cm處精索脈管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)。然而，以往的解剖教材對于精索脈管系統(tǒng)的解剖層次描述不清楚，現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料對其解剖層次及特點(diǎn)還存在爭議。2017年1—12月，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科中心男科病區(qū)對158例原發(fā)性VC患者進(jìn)行顯微鏡下腹股溝外環(huán)下切口精索靜脈結(jié)扎術(shù)，從中觀察描述精索脈管系統(tǒng)的術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究選取我院泌尿外科中心男科病區(qū)2017年1—12月收治的原發(fā)性VC行顯微鏡下VC結(jié)扎手術(shù)治療的患者158例：漢族90例,少數(shù)民族68例；年齡15～48歲，平均(29.7±6.7)歲；左側(cè)136例，雙側(cè)22例；全部經(jīng)臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound， CDFI)輔助檢查確診。其中因陰囊部墜脹、酸痛不適就診發(fā)現(xiàn)79例；因婚后1年以上不育(夫妻間有規(guī)律性生活，未采取任何避孕措施)，體檢發(fā)現(xiàn)VC伴行精液分析及精子功能異常者57例；無任何不適癥狀，但體檢發(fā)現(xiàn)VC者22例。

1.2臨床體格檢查在溫度約20～22 ℃的檢查室內(nèi)，讓患者安靜站立2 min左右，使其充分放松，由我科副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師對其進(jìn)行立位及平臥位專業(yè)查體，并根據(jù)檢查結(jié)果分度。

根據(jù)體檢診斷標(biāo)準(zhǔn)將VC分為3度：Ⅰ度為靜息站立位時(shí)，陰囊外觀正常，觸診曲張靜脈不明顯，只有使用Valsalva法檢查可觸及到曲張靜脈；Ⅱ度為靜息站立位時(shí)，陰囊可觸及曲張靜脈，使用Valsalva法檢查可觸及明顯曲張靜脈，但陰囊外觀不明顯；Ⅲ度為靜息站立位時(shí)，陰囊即可見局部迂曲的靜脈團(tuán)，可明顯觸及到曲張靜脈[3]。

1.3彩色多普勒檢查(CDFI) 在溫度約20～22 ℃的檢查室內(nèi)，專業(yè)查體發(fā)現(xiàn)有VC的情況下，由高年資超聲診斷醫(yī)師對患者使用Philip HDI 50007.5MHz的高頻探頭進(jìn)行檢查確診。患者取仰臥位，安靜平躺在檢查床上1 min左右，使其充分放松。將患者褲子退至大腿中下部，兩腿稍外展，充分暴露陰囊并用紙墊高陰囊，或囑患者用手向上提拉陰莖，使陰囊位置上移，使用高頻探頭直接接觸涂有耦合劑的陰囊皮膚表面進(jìn)行檢查，然后讓患者站立在檢查床旁，再次使用高頻探頭直接接觸涂有耦合劑的陰囊皮膚表面進(jìn)行檢查，并囑患者做Valsalva試驗(yàn)。觀察記錄相關(guān)數(shù)值并測量曲張靜脈內(nèi)徑。

CDFI診斷標(biāo)準(zhǔn):①仰臥位平靜呼吸時(shí)(精索靜脈充盈)最大的內(nèi)徑≥1.8 mm，立位檢查時(shí)(精索靜脈充盈)最大的內(nèi)徑≥2.0 mm；②做Valsalva試驗(yàn)時(shí)陽性，即做Valsalva試驗(yàn)時(shí)曲張靜脈管徑明顯增大，CDFI可探及靜脈血反流血流信號(hào)且反流持續(xù)時(shí)間≥1 s，同時(shí)滿足上述條件者可以確診為VC[4-5]。

1.4手術(shù)治療適應(yīng)證原發(fā)性臨床型VC：(1)同時(shí)符合以下3個(gè)條件者：①明確不育癥(婚后有規(guī)律的夫妻之間性生活且未采取任何避孕措施，時(shí)間超過1年以上)；②精液分析各項(xiàng)參數(shù)的異?；蛘呔庸δ軝z測指標(biāo)異常；③女方孕前檢查生育能力正常，或女方雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但日后可以糾正[6-10]。(2)雖暫無生育要求，但行精液分析檢查發(fā)現(xiàn)精液參數(shù)明顯異常，且與VC有相關(guān)性。(3)由于VC所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀(如會(huì)陰部或陰囊的墜脹不適、睪丸的疼痛等)較嚴(yán)重，明顯影響日常生活及工作，經(jīng)過保守治療，癥狀改善不明顯[6,11-17]。(4)Ⅱ度以上的VC患者，伴有血清睪酮水平下降明顯，排除其他疾病所致。

1.5手術(shù)方法患者全麻后，取平臥位，用碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾，取左側(cè)腹股溝外環(huán)口下方1 cm沿皮紋取2.5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織及淺、深筋膜，沿精索周圍游離，用無損傷鉗鉗夾精索，拉出精索，精索下方墊以乳膠橡片，按三層法(圖A)分離精索，推入手術(shù)顯微鏡，在16倍顯微鏡下縱行切開精索外筋膜(圖B)，用乳膠指套將精索內(nèi)層與精索外層隔離，在提睪肌層尋找動(dòng)脈、靜脈及淋巴管并觀察記錄其數(shù)目，分別套線保護(hù)動(dòng)脈、淋巴管，游離靜脈后用5-0絲線雙重結(jié)扎靜脈后將其剪斷。切開精索內(nèi)筋膜(圖C)，在輸精管及其血管與精索內(nèi)靜脈層其他組織之間開窗，并用乳膠指套將輸精管及其血管與精索內(nèi)靜脈層隔離。16倍顯微鏡下在精索內(nèi)靜脈層尋找動(dòng)脈、靜脈及淋巴管并觀察記錄其數(shù)目，分別套線保護(hù)動(dòng)脈、淋巴管，游離靜脈后用5-0絲線雙重結(jié)扎后剪斷靜脈。直徑小于1 mm的細(xì)小靜脈予以雙極電凝電烙。在輸精管層尋找輸精管動(dòng)脈、靜脈及淋巴管并觀察記錄其數(shù)目，保留輸精管動(dòng)脈、淋巴管，并存2根及2根以上輸精管靜脈時(shí)，保留一根輸精管靜脈。最后還納精索，徹底止血，清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布數(shù)目無誤，逐層間斷縫合精索內(nèi)外筋膜、皮下筋膜及皮膚，無菌紗布輔料覆蓋。對于同時(shí)患有雙側(cè)VC患者，用同樣方法處理右側(cè)精索。

圖1術(shù)中精索脈管系統(tǒng)的解剖層次

A:按三層法分離精索；B:縱行切開精索外筋膜；C:切開精索內(nèi)筋膜。

a：精索外筋膜； b：提睪肌層； c：精索內(nèi)筋膜； d：精索內(nèi)靜脈層； e：來源于精索內(nèi)筋膜； f：輸精管層； g：提睪肌動(dòng)脈； h：提睪肌靜脈；i：提睪肌淋巴；j：輸精管淋巴； k：輸精管動(dòng)脈； l：輸精管靜脈； m：輸精管； n：精索內(nèi)靜脈； o：精索內(nèi)動(dòng)脈； p：精索內(nèi)淋巴； q：橡皮手套。

2 結(jié) 果

2.1精索脈管系統(tǒng)的特點(diǎn)在顯微鏡下觀察精索靜脈多為深藍(lán)色的管道，充盈飽滿，管徑較粗，分支較多，迂曲、擴(kuò)張，靜脈之間相互吻合呈網(wǎng)狀，通過顯微鏡輔助放大作用下容易識(shí)別。動(dòng)脈在顯微鏡下觀察多表現(xiàn)為深紅色的管道，管壁質(zhì)韌，有搏動(dòng)性。淋巴管多伴隨在動(dòng)脈和靜脈周圍，在顯微鏡下觀察多表現(xiàn)為無色管道，管徑較細(xì)，管壁比較薄。

2.2精索內(nèi)靜脈層本研究中平均結(jié)扎直徑>1 mm的靜脈9.7支,平均保留動(dòng)脈1.7支和淋巴管4.3支；兩側(cè)數(shù)目沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1左右兩側(cè)精索內(nèi)靜脈層脈管數(shù)目比較

項(xiàng)目左側(cè)人數(shù)脈管數(shù)目右側(cè)人數(shù)脈管數(shù)目合計(jì)脈管數(shù)目t值P精索內(nèi)靜脈1589.7±1.6229.3±1.89.7±1.61.08>0.05睪丸動(dòng)脈1581.8±0.7221.7±0.71.7±0.70.44>0.05淋巴管1584.3±0.9224.1±1.14.3±0.91.27>0.05

2.3提睪肌層本研究中平均結(jié)扎直徑大于1 mm的靜脈3.0支,平均保留動(dòng)脈1.5支和淋巴管1.9支;兩側(cè)各數(shù)目沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2左右兩側(cè)提睪肌層脈管數(shù)目比較

項(xiàng)目左側(cè)人數(shù)脈管數(shù)目右側(cè)人數(shù)脈管數(shù)目合計(jì)脈管數(shù)目t值P提睪肌靜脈1583.0±0.9222.7±0.83.0±1.01.38>0.05提睪肌動(dòng)脈1581.5±0.5221.4±0.51.5±0.50.94>0.05淋巴管1581.9±0.8221.7±0.71.9±0.80.84>0.05

2.4輸精管層本研究中平均結(jié)扎直徑大于1 mm的靜脈2.0支,平均保留動(dòng)脈1.5支和淋巴管2.0支;兩側(cè)數(shù)目沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。

表3左右兩側(cè)輸精管層脈管數(shù)目比較

項(xiàng)目左側(cè)人數(shù)脈管數(shù)目右側(cè)人數(shù)脈管數(shù)目合計(jì)脈管數(shù)目t值P輸精管靜脈1582.0±1.0221.7±0.82.0±1.01.03>0.05輸精管動(dòng)脈1581.5±0.5221.4±0.51.5±0.51.06>0.05淋巴管1582.0±0.8221.8±0.72.0±0.80.95>0.05

3 討 論

VC是一種血管病變，是由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴(kuò)張和迂曲所致，多見于青壯年，左側(cè)多發(fā)，是泌尿男科中常見疾病之一，目前主要通過外科手術(shù)治療[18]。自從1992年GOLDSTEIN[20]首次文獻(xiàn)中報(bào)道顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)以來，大量的研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有術(shù)中可充分保留睪丸動(dòng)脈、淋巴管及結(jié)扎徹底靜脈，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，從而在臨床中被廣泛應(yīng)用。另外，也有大量的研究比較顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后療效，結(jié)果顯示顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后VC復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等[22]。所以，目前顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)已經(jīng)被認(rèn)定是治療VC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19-21]。

顯微鏡下手術(shù)路徑有腹股溝路徑與外環(huán)下路徑。與腹股溝路徑相比較，選擇腹股溝外環(huán)下1 cm處切口，由于手術(shù)中沒有打開腹外斜肌鞘膜，術(shù)后疼痛率明顯降低并且患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。雖然經(jīng)腹股溝外環(huán)下途徑靜脈分支數(shù)目較腹股溝管途徑多，靜脈管徑更細(xì)，吻合支更加豐富，靜脈結(jié)扎更加困難，但是我們在顯微鏡放大作用下很容易識(shí)別，從而可以完全結(jié)扎阻斷所有與精索內(nèi)靜脈吻合的靜脈，并且可以同時(shí)處理提睪肌層靜脈和輸精管層靜脈。

VC患者術(shù)后的復(fù)發(fā)主要是由于臨床醫(yī)生的技術(shù)不熟練和解剖層次不清晰等因素所致，使得精索內(nèi)靜脈血管被漏扎或者不能同時(shí)處理提睪肌層靜脈及輸精管層靜脈所引起的。國外有研究報(bào)道，顯微鏡手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為2.6%、11%、17%[23]。國內(nèi)也有同樣的研究報(bào)道，顯微鏡手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0、10.0%和6.7%[24]。因而術(shù)中如何充分避免精索內(nèi)靜脈的漏扎和同時(shí)處理提睪肌靜脈及輸精管靜脈是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。故此，我們提出“三層法”解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在使用顯微鏡輔助的放大作用下，逐層打開，逐層處理原則，提睪肌層靜脈血管給予充分結(jié)扎。輸精管層靜脈數(shù)目超過兩支以上的給予結(jié)扎，只保留一支靜脈。精索內(nèi)靜脈層靜脈血管給予絲線雙重結(jié)扎并剪斷，<1 mm的細(xì)小靜脈給予雙極電凝。

VC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)中對睪丸動(dòng)脈及淋巴管的誤扎有關(guān)[25]。術(shù)后表現(xiàn)為睪丸的萎縮及陰囊的水腫。因此，我們根據(jù)“三層法”解剖原則，通過在顯微鏡輔助的放大作用下。術(shù)中借助罌粟堿滴注、適當(dāng)升高血壓、擠壓陰囊等方法，可以清晰地辨認(rèn)各層的動(dòng)脈、靜脈和淋巴管，有助于手術(shù)中對睪丸動(dòng)脈和淋巴管的有效識(shí)別與保留。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，VC患者術(shù)前患側(cè)睪丸已有不同程度的萎縮，較健側(cè)睪丸偏小，如果手術(shù)中給予患側(cè)睪丸動(dòng)脈結(jié)扎，可能加重患側(cè)睪丸萎縮、影響睪丸的生精功能，導(dǎo)致患者生育能力降低，因此術(shù)中保留睪丸動(dòng)脈十分重要。同時(shí)，有研究表明術(shù)中睪丸動(dòng)脈的保留可以減少術(shù)后附睪炎的發(fā)生[26-27]。雖然也有文獻(xiàn)研究報(bào)道，術(shù)中結(jié)扎患側(cè)睪丸動(dòng)脈不會(huì)引起術(shù)后睪丸萎縮，睪丸生精功能不會(huì)受到影響，因?yàn)椴G丸的血供比較豐富，除了由睪丸動(dòng)脈供應(yīng)外，還有髂內(nèi)動(dòng)脈分出的輸精管動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈分出的提睪肌動(dòng)脈供應(yīng)，并且三者之間有廣泛的交通支相互吻合，阻斷睪丸動(dòng)脈不影響睪丸正常血供，強(qiáng)調(diào)術(shù)中特意保留睪丸動(dòng)脈沒有必要。但是，對于因VC所導(dǎo)致的男性不育患者，在行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量保留睪丸動(dòng)脈，以求最大限度地保護(hù)睪丸功能，盡快恢復(fù)睪丸的生精功能，改善精液質(zhì)量，提高生育能力。

希望通過本觀察研究能提供一些關(guān)于腹股溝外環(huán)下途徑的精索脈管解剖結(jié)構(gòu)信息，幫助臨床醫(yī)生在行顯微鏡下VC結(jié)扎手術(shù)時(shí)清楚了解精索脈管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，減少漏扎靜脈，避免動(dòng)脈及淋巴管的誤扎，為提高治療滿意度和減少手術(shù)并發(fā)癥提供解剖基礎(chǔ)。