高媛嬌 申戈 路遙 張璐 吳淑玲 郝紅曉 常敏 胡蕾蘋(píng) 華文浩 李明慧謝堯

100015北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病二科

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是全球范圍內(nèi)慢性肝炎、肝硬化和肝癌的首要原因[1]。目前臨床抗HBV治療有效的方式主要是采用干擾素-α(interferon-α，IFN-α)和核苷(酸)類似物(nucleos(t)ide analogs，NA)[2]。 IFN-α:有限療程，無(wú)耐藥發(fā)生，HBeAg或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，但起效慢、副作用較大；NA:抗病毒作用較強(qiáng)，起效快，副作用小，但療程不固定，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易耐藥，停藥后易反彈，HBeAg或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較低。因此，這兩類方法各有利弊、各有優(yōu)缺點(diǎn)、各有治療瓶頸，為了提高療效，目前臨床抗HBV已從最初的單藥治療擴(kuò)展為聯(lián)合治療或序貫治療。本研究主要研究對(duì)象為HBeAg陰性CHB核苷類似物向干擾素過(guò)渡治療的患者，觀察其序貫治療過(guò)程中血清學(xué)變化，比較其療效，以及這些變化指標(biāo)對(duì)療效有無(wú)影響，從而為優(yōu)化臨床治療療效提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院門(mén)診及住院NA→PEG-IFNα-2a序貫治療的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18，≤65歲的患者；HBsAg陽(yáng)性時(shí)間大于6個(gè)月，同時(shí)HBeAg陰性；應(yīng)用核苷類似物時(shí)間在3～96個(gè)月之間，NA和 PEG-IFNα-2a聯(lián)合治療3個(gè)月后單獨(dú)應(yīng)用PEG-IFNα-2a治療，應(yīng)用PEG-IFNα-2a療程為24周～96周之間；無(wú)其他肝炎病毒及HIV重疊感染，無(wú)自身免疫性肝病及藥物性肝病，無(wú)甲狀腺功能異常及精神疾病史。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選研究患兒家長(zhǎng)均簽署臨床治療知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 NA向PEG-IFNα-2a轉(zhuǎn)換(序貫治療)，二者聯(lián)合應(yīng)用3個(gè)月后單獨(dú)應(yīng)用PEG-IFNα-2a治療，PEG-IFNα-2a180μg每周1次皮下注射。

1.3 觀察療程及指標(biāo) 觀察療程為序貫治療開(kāi)始至PEG-IFNα-2a治療96周。所有患者監(jiān)測(cè)序貫治療前及序貫治療的第 12、24、36、48、72及 96周的HBsAg含量和HBV DNA載量，HBeAg陽(yáng)性患者監(jiān)測(cè)HBeAg相對(duì)含量。

1.4 療效評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者的HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，SVR率，SVR定義為療程結(jié)束時(shí)HBV DNA載量低于檢測(cè)下限，停藥隨訪24周HBV DNA載量仍低于檢測(cè)下限。次要評(píng)價(jià)指標(biāo):基線HBV DNA陽(yáng)性患者的HBV DNA抑制率。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)和方法 HBV DNA載量采用上海復(fù)興公司生產(chǎn)的實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)試劑檢測(cè)，檢測(cè)試劑的檢測(cè)下限為5×102拷貝/ml。血清HBsAg含量采用美國(guó) Abbott微?；瘜W(xué)發(fā)光檢測(cè)試劑，ARCHITECH i2000自動(dòng)分析儀檢測(cè)，HBsAg含量單位為 IU/ml，敏感性為 ＜0.05 IU/ml；檢測(cè)范圍為0.05～250 IU/ml，對(duì)于單次檢測(cè)超出檢測(cè)范圍者，則進(jìn)行稀釋后再檢測(cè)，直到檢測(cè)到確定數(shù)值，根據(jù)稀釋倍數(shù)進(jìn)行含量的計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件包。將HBsAg、HBV DNA含量轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)形式后經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)數(shù)值均為正態(tài)分布。因此，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±SD)表示。當(dāng)方差齊時(shí)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊，采用兩獨(dú)立樣本校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，率的檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換影響因素共有26例HBeAg陰性患者，分為獲得HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組和未獲得HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組兩組。共有23.1%(6/26)患者達(dá)到HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，其中男性4例，女性2例，平均年齡 31.8歲；76.9%(20/26)患者HBsAg仍為陽(yáng)性，男性18例，女性2例，平均年齡36.9歲，兩組年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。達(dá)到HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者序貫治療前應(yīng)用NA時(shí)間平均52個(gè)月，與未獲得HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；達(dá)到HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者的基線HBsAg含量(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的值)平均值為(2.210log10IU/ml)明顯低于未獲得HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組(3.385log10IU/ml)；序貫治療 48周及以前兩組HBsAg(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的值)較基線下降幅度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第72周及96周HBsAg(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的值)較基線下降幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見(jiàn)表1～2)

表1 HBeAg陰性CHB患者一般指標(biāo)對(duì)HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的影響Tab.1 Effect of general indicators on HBsAg loss/HBsAg seroconversion in patients with HBeAg negative CHB

2.2 SVR率的影響因素 其中46.2%(12/26)的患者獲得SVR，男性9例，女性3例，53.8%(14/26)患者未獲得SVR，男性13例，女性1例，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；獲得SVR患者平均年齡(30.8歲)小于未獲得SVR者(39.9歲)；兩組序貫治療前應(yīng)用NA時(shí)間平均值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；獲得SVR患者的基線HBsAg含量(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的值)平均值(2.575log10IU/ml)明顯小于未獲得 SVR患者(3.576log10IU/ml)；序貫治療各時(shí)間點(diǎn)兩組的HBsAg含量(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的值)較基線下降幅度的平均值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(見(jiàn)表3～4)

2.3 HBV DNA抑制率的影響因素及與HBsAg動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系 其中共有9例基線HBV DNA為陽(yáng)性，序貫治療后5例(55.6%)HBV DNA被抑制，男性4例，女性1例，平均年齡30歲，HBV DNA未被抑制患者4例(44.4%)，男性4例，女性0例，平均年齡36.8歲，性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；序貫治療前應(yīng)用NA時(shí)間平均值比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(29.4月vs 48月)；兩組基線HBsAg含量(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的值)平均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.082 vs 3.737log10IU/ml)，序貫治療各時(shí)間點(diǎn)的HBsAg含量(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后的值)較基線下降幅度平均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 (見(jiàn)表5，表6)

表2 HBsAg動(dòng)態(tài)變化對(duì)HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的影響Tab.2 Effect of HBsAg dynamic change on HBsAg loss/HBsAg seroconversion in patients with HBeAg negative CHB

表3 HBeAg陰性CHB患者一般指標(biāo)對(duì)SVR率的影響Tab.3 Effect of general indicators on SVR in patients with HBeAg negative CHB

表4 序貫治療過(guò)程中HBsAg動(dòng)態(tài)變化對(duì)SVR率的影響Tab.4 Effect of HBsAg dynamic changeon SVR in patients with HBeAg negative CHB

表5 HBeAg陰性患者一般指標(biāo)對(duì)HBV DNA抑制率的影響Tab.5 Effect of general indicators on the rates of HBV DNA suppression in patients with HBeAg negative CHB

表6 序貫治療過(guò)程中HBsAg動(dòng)態(tài)變化與HBV DNA的關(guān)系Tab.6 Effect of HBsAg dynamic change on rates of HBV DNA suppression in patients with HBeAg negative CHB

3 討論

干擾素具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，治療相對(duì)具有有限的療程，HBeAg或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高[3，4]，療效比較鞏固，不會(huì)引起與治療藥物相關(guān)的基因耐藥等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究現(xiàn)狀表明:治療前高ALT水平(＞ 2×ULN)、HBV DNA ＜ 2×108拷貝/ml及肝臟纖維化程度輕(≤S2)、炎癥活動(dòng)度高(≥G3)是主要的基線影響因素[5]，符合上述因素可取得較好的療效；女性、病程短、治療的依從性好、未合并HCV、HDV或HIV等其他病毒感染等，亦是療效較好的預(yù)測(cè)因素。根據(jù)HBsAg定量指導(dǎo)慢性乙型肝炎藥物治療的療效是近年來(lái)慢性乙型肝炎研究的重要熱點(diǎn)。本研究采用回顧性研究分析HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者NA序貫PEG-IFNα-2a治療的療效影響因素，考慮可能與干擾素治療慢性乙型肝炎的影響因素有類似之處。

Chiaki等[6]對(duì)12例慢性乙型肝炎急性發(fā)作的患者進(jìn)行NA序貫IFN-α治療的研究表明年齡小于35歲的患者療效好于大于35歲的患者，謝堯等[7]在干擾素治療慢性乙型肝炎獲得HBsAg消失的研究中顯示，發(fā)生HBsAg消失患者年輕，75%的年齡在37歲以下。本研究對(duì)26例應(yīng)用NA序貫PEGIFNα-2a治療的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者年齡研究表明，年齡較小的患者更容易獲得SVR，而年齡對(duì)達(dá)到 HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換影響不大，考慮本研究所選患者平均年齡較小，而HBeAg陰性的CHB患者達(dá)到HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和未達(dá)到者的平均年齡分別為31.8歲和36.8歲，與上述研究結(jié)果相近，故可認(rèn)為年齡可作為影響序貫治療療效的影響因素，年齡較小的患者療效較好。

Boglion等[8]等認(rèn)為HBsAg滴度下降對(duì)于PEGIFN治療HBeAg陰性慢性肝炎能否取得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答有著“高度的”預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究得出HBeAg陰性的CHB患者中，序貫治療前基線HBsAg定量較低，治療過(guò)程中HBsAg顯著下降的患者更容易獲得SVR，與上述研究相符。Li等[9]對(duì)217例慢性乙型肝炎患者研究得出應(yīng)用干擾素治療慢性乙型肝炎時(shí)，HBsAg的含量是預(yù)測(cè)治療中HBsAg消失的重要因子，延長(zhǎng)療程可提高HBsAg消失/血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。本研究表明，序貫治療前基線HBsAg定量較低，序貫治療療程延長(zhǎng)至第72周及以后的HBsAg定量下降幅度較大的患者更容易達(dá)到HBsAg消失/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，與上述研究結(jié)論相符。上述結(jié)果表明不僅基線HBsAg定量及其早期下降幅度為預(yù)測(cè)療效的重要指標(biāo)，全程HBsAg檢測(cè)及根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化酌情延長(zhǎng)療程也很重要，可以獲得不同應(yīng)答結(jié)果。

本研究通過(guò)回顧性研究得出影響HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者NAI序貫FN-α治療療效的影響因素，與干擾素治療慢性乙型肝炎的影響因素相似，但因NA經(jīng)治患者不能依靠HBV DNA及ALT預(yù)測(cè)療效，從而凸顯HBsAg在治療過(guò)程中指導(dǎo)治療的的重要性[8，10]。因選擇樣本例數(shù)及條件有限，選擇分析的影響因素有限，研究結(jié)果可能不夠全面，但本研究所有樣本的數(shù)據(jù)均真實(shí)可靠，故可對(duì)今后臨床上HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者NAI序貫FN-α治療療效有一定的預(yù)測(cè)作用，為優(yōu)化慢性乙型肝炎患者的治療提供依據(jù)。

利益沖突 無(wú)