文/張新慶 李閃閃

隨著醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)系列文件的出臺，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正在各地火熱開展。不過，醫(yī)聯(lián)體在其快速推進(jìn)中也面臨一些瓶頸和難題。2017年年底，受中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會調(diào)研宣傳部委托，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院組成課題組，在全國9省份、45家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中開展了“全國醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況調(diào)研”。此次問卷調(diào)查回收有效醫(yī)務(wù)人員問卷11771份，回收率為90.4%。此次調(diào)研都有哪些分析結(jié)果和行業(yè)啟示呢？

九成人員不反對參與構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體

調(diào)查顯示，45.7%的人基本贊同本院參與建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，48.2%部分贊同，二者合計超過了九成。此外，不贊同本院參與構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的僅占6.1%，而4年前的同類全國調(diào)查結(jié)果為10%。

此外，35歲及以上的醫(yī)務(wù)人員明確表示贊同的為52%，高出34歲及以下的醫(yī)務(wù)人員11個百分比。學(xué)歷越高越支持醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體。中高級職稱的醫(yī)務(wù)人員分別有48.6%和51.9%的人基本贊同醫(yī)聯(lián)體，高于初級職稱的41.8%和未定級的42.4%。由此可見，高學(xué)歷醫(yī)生更加傾向于：只有當(dāng)不同級別、不同功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，才能真正實現(xiàn)合理有序的分級診療模式。

對于“在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中,政府的職責(zé)應(yīng)聚焦在哪些方面”（限選三項）這一問題時，排在首位的是“推動三醫(yī)聯(lián)動”，其次是“增加財政投入”“制定運行規(guī)范”“完善考評機(jī)制”和“確立建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)”。有56.8%的管理人員認(rèn)為，政府最需要做的是完善考核考評機(jī)制，明顯高于其他醫(yī)務(wù)人員的選擇比例。醫(yī)生群體則比其他群體更加認(rèn)為政府的職責(zé)是財政投入。

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建目標(biāo)的差異性認(rèn)知

遏制大醫(yī)院擴(kuò)張效果有限

在被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員看來，本院參與區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體最有可能實現(xiàn)的排在前三位的目標(biāo)為：“促進(jìn)醫(yī)療資源共享”（73.9%）、“促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診”（63.1%）和“提高資源使用效率”（48.4%）。此外，分 別有37.3%和35%的人選擇醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建有助于“提供連續(xù)性分工合作”和“促進(jìn)區(qū)域內(nèi)人才合理流動”，22%的人選擇可能實現(xiàn)“預(yù)防為主、醫(yī)防結(jié)合”，19.5%的人選擇了“遏制大醫(yī)院擴(kuò)張”。

數(shù)據(jù)顯示，管理人員選擇“遏制大醫(yī)院擴(kuò)張”的比例最高；醫(yī)生和管理人員中選擇“促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診”的高于護(hù)士和醫(yī)技/藥劑人員選擇此項的比例；護(hù)士選擇“提供連續(xù)性分工合作”的比例明顯高于其他群體的水平。

對于構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體能否有效“遏制大醫(yī)院擴(kuò)張”問題，八成醫(yī)務(wù)人員給出了否定性答案。這在一定意義上表明：參與區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體最有可能實現(xiàn)的目標(biāo)往往是技術(shù)性的，如醫(yī)療診斷信息的共享、上下轉(zhuǎn)診以及相應(yīng)的醫(yī)療資源效率的提高。但那些牽涉到體制和機(jī)制的目標(biāo)則難以單靠醫(yī)聯(lián)體這種政策工具就可以實現(xiàn)。

相關(guān)方利益訴求應(yīng)盡量滿足

根據(jù)此次調(diào)查數(shù)據(jù)，分析認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建和運行中要關(guān)注利益相關(guān)者的基本訴求。通過財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的配套政策，充分調(diào)動二級、三級公立醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，解決好大醫(yī)院“舍得放”的問題，借助派遣專家、?？乒步ǖ却胧┩苿觾?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)水平，解決好基層“接得住”的問題。通過上級醫(yī)院對簽約患者提供優(yōu)先接診、檢查、住院等服務(wù)，暢通術(shù)后恢復(fù)期、重癥穩(wěn)定期等患者向下轉(zhuǎn)診通道，解決好患者“愿意去”的問題。探索有利于醫(yī)療資源上下貫通的人員流動、分配激勵、醫(yī)保總額付費等機(jī)制，解決好政策“配好套”的問題。

同時，各級政府要著力推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，積極探索財政補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的功能定位。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)涉及各方面的利益調(diào)整，需要“三醫(yī)聯(lián)動”和多部門支持。牽頭醫(yī)院要獲得與自身在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建過程中與其責(zé)權(quán)利相適應(yīng)的政府新增財政補(bǔ)助。衛(wèi)生健康主管部門要盡快建立一套醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、運行和考核標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，總結(jié)提煉和宣傳推廣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的典型經(jīng)驗，批評或糾正偏離了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)的醫(yī)院行為。建立一套醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部核算制度，讓患者下沉到基層醫(yī)院，合理補(bǔ)償大醫(yī)院減少的業(yè)務(wù)收入，限制大醫(yī)院盲目擴(kuò)張醫(yī)療規(guī)模。

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中政府職責(zé)的認(rèn)知