文/沈雷 編輯/青鳥(niǎo)

乳腺癌患者5年生存率目前通過(guò)規(guī)范化的治療可達(dá)70%一80%。不同的病理檢查報(bào)告針對(duì)乳腺癌患者有不同的治療方式。除行之有效的手術(shù)治療外，尚需要化療、放療、內(nèi)分泌激素治療及分子靶向治療。當(dāng)然，還需要堅(jiān)強(qiáng)、樂(lè)觀的心態(tài)。依據(jù)不同的情況進(jìn)行個(gè)體化治療，若化療需術(shù)后盡早實(shí)施。

乳腺癌的篩查

乳腺癌在中國(guó)一線城市里的發(fā)病率早已超過(guò)了宮頸癌。乳腺癌通過(guò)體檢或者自我發(fā)現(xiàn)（觸及腫塊、發(fā)現(xiàn)酒窩征）的越來(lái)越多，也引起健康人群的警惕。在過(guò)去，“君之疾在腠理，不治將恐深，而在骨髓，司命之所屬，無(wú)奈何也。今在骨髓，臣是以無(wú)請(qǐng)也”。目前，即便“疾”在脊髓、在肺腑，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)齊抓共管也能大有作為。

超聲和鉬靶X線檢查對(duì)于乳腺癌是最常規(guī)的檢查手段，臨床中絕大多數(shù)乳腺癌患者都是通過(guò)超聲和鉬靶X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑腫塊，從而進(jìn)行手術(shù)治療。

乳腺隱匿性鈣化是乳腺隱匿性病變的一種，即常規(guī)鉬靶X線檢查顯示乳腺內(nèi)成簇鈣化灶，而臨床癥狀體征陰性的乳腺隱匿性病變。在臨床實(shí)踐中細(xì)小的、顆粒狀的成簇的微鈣化點(diǎn)是乳腺癌的一個(gè)重要的早期表現(xiàn)。部分患者無(wú)任何癥狀，甚至超聲檢查也未發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，僅僅乳腺鉬靶X線檢查發(fā)現(xiàn)簇狀鈣化灶。乳腺鉬靶X線檢查可提高對(duì)于乳腺隱匿癌、早期癌的診斷率，根據(jù)微小鈣化形態(tài)、大小、數(shù)量和密集度等表現(xiàn)可反映病變性質(zhì)和范圍。微小鈣化點(diǎn)可位于腫塊內(nèi)或周?chē)?，一平方厘米?nèi)總數(shù)目6～15枚以上者高度懷疑，尤其是出現(xiàn)密度不均、大小不等狀況。細(xì)沙型鈣化常是惡性病變的警報(bào)；若同時(shí)出現(xiàn)周?chē)Y(jié)構(gòu)紊亂、雙乳腺體不對(duì)稱、血管影增粗等征象則惡性病變可能性更大。乳腺癌發(fā)現(xiàn)的“朝與夕”決定了手術(shù)治療的“毀損程度”，從乳腺切除帶來(lái)生理和心理上的巨大創(chuàng)傷到保留乳房手術(shù)獲得的自信完好，都取決于個(gè)體化病情。癌癥早發(fā)現(xiàn)早治療絕不是一句空話。

有些患者可以在術(shù)前或術(shù)中注射顯影劑或帶有放射信號(hào)的示蹤劑，尋找前哨淋巴結(jié)行冰凍病理明確有無(wú)轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)指的是最先接受癌腫引流的淋巴結(jié)，可以是多個(gè)。若冰凍病理陰性，則可避免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而避免了諸多不利影響。

乳腺癌的手術(shù)治療

乳腺癌的手術(shù)治療，有乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳手術(shù)。通過(guò)對(duì)于乳腺癌越來(lái)越深入的了解，治療手段從單一的手術(shù)治療演變?yōu)榫C合治療。手術(shù)范圍上從做“加法”到現(xiàn)在盡可能做“減法”，目的只有一個(gè)：為乳腺癌患者帶來(lái)更好的受益。

國(guó)內(nèi)較多的乳腺癌改良根治術(shù)常將包括乳頭、一部分皮膚、整個(gè)乳腺及腋窩淋巴結(jié)切除?；颊咝g(shù)后需要肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，保持內(nèi)收不外展；1周后聳肩活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、2周后患肢外展行功能鍛煉。為防止術(shù)后因活動(dòng)少、皮膚疤痕牽扯所致的上肢抬舉受限，患者應(yīng)盡早活動(dòng)患側(cè)上肢。術(shù)后2一3月肩關(guān)節(jié)可外展90°，功能基本恢復(fù)。上肢功能鍛煉不能操之過(guò)急，應(yīng)循序漸，康復(fù)訓(xùn)練以患者自主功能鍛煉為主。術(shù)后一段時(shí)間避免用患肢搬動(dòng)提取重物，注意盡量不在患肢靜脈輸液。

雖然越來(lái)越多的乳腺癌女性可以行保留乳房的手術(shù)，但是仍有許多局部晚期的乳腺癌患者治療時(shí)不得不行乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。例如乳腺癌已經(jīng)侵犯皮膚，表面潰瘍糜爛出血，術(shù)前輔助化療后仍然不得不行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)（切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴結(jié)甚至到鎖骨下淋巴結(jié)）。如果胸壁皮膚缺損，無(wú)法關(guān)閉切口，只能通過(guò)取皮刀獲取大腿皮膚行刃厚皮片移植。從不能行走、癌腫播散、局部原發(fā)灶潰爛到能夠行走自如、生活自理，需要依靠患者相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)配合數(shù)名醫(yī)生進(jìn)行數(shù)種不同的治療方式。雖然最后能轉(zhuǎn)危為安，但還是要向大眾提倡早期疾病篩查。

乳腺癌術(shù)后的復(fù)查

術(shù)后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)腫瘤分期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)選擇術(shù)后第1年內(nèi)每季度復(fù)查1次或半年復(fù)查1次，術(shù)后5年內(nèi)半年1次，5年以后至少每年1次，應(yīng)按計(jì)劃進(jìn)行術(shù)后輔助治療。術(shù)后注意休息，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，保持心情舒暢。

乳腺癌術(shù)后化療與不良反應(yīng)

乳腺癌是早期便可以血行轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，可以看作是全身性的疾病。用目前的一些診斷方法尚難以檢查出來(lái)是否體內(nèi)存在微轉(zhuǎn)移及其體內(nèi)的循環(huán)腫瘤細(xì)胞。因此，原發(fā)癌雖然徹底切除，而分布于體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移癌仍將繼續(xù)生長(zhǎng)，最終造成不良后果。須采取局部治療和全身化療相結(jié)合的綜合治療方法才能全面控制乳腺癌的發(fā)展。

化療是一種以抗癌藥物來(lái)治療惡性腫瘤的方法。這些藥物在細(xì)胞生長(zhǎng)增殖的不同環(huán)節(jié)上起作用，抑制或殺滅癌細(xì)胞。目前，在乳腺癌的治療中，除了0 期和部分Ⅰ期的患者以外，幾乎各期患者都需要進(jìn)行化療。手術(shù)后化療的目的是為了減少遠(yuǎn)處播散，從而提高遠(yuǎn)期療效。

目前，治療乳腺癌療效較好且常用的化療藥物有如下幾種：環(huán)磷酰胺（ CTX ）、5-氟尿嘧啶（5-FU）及其衍生物、阿霉素（ADM）、表阿霉素、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP） 、長(zhǎng)春瑞賓（NVB，諾維本、蓋諾）、紫杉醇（TAXOL）和多烯紫杉醇等。其中蒽環(huán)類(lèi)（阿霉素，表阿霉素）和紫杉類(lèi)藥物在乳腺癌化療中更是主打。

乳腺癌患者化療期間由于藥物本身的藥理作用、劑量和個(gè)人體質(zhì)差異，都會(huì)產(chǎn)生很多不良反應(yīng)。尤其以骨髓抑制、惡心嘔吐、肝功能損害、心臟毒性等為主要不良反應(yīng)。

1.骨髓抑制是化療常見(jiàn)的非特異性毒性，也是影響化療過(guò)程及劑量的關(guān)鍵因素。也就是引起白細(xì)胞降低、血小板減少甚至貧血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞缺乏癥。大多聯(lián)合化療在用藥后1一2周出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)下降，3一4周恢復(fù)正常?？筛鶕?jù)藥物的選擇和劑量，評(píng)估發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，預(yù)防性使用集落細(xì)胞刺激因子。

2.胃腸道的反應(yīng)、惡心嘔吐，這也是讓患者難以堅(jiān)持或者不愿意完成化療的重要原因。強(qiáng)烈的惡心和嘔吐可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒，這些反應(yīng)讓患者難受，而且不能進(jìn)食?；熎陂g予以止吐藥物，保證化療的實(shí)施。飲食清淡，易消化，忌油膩和刺激類(lèi)食物。有的患者可以引起腹瀉，稀水樣便，注意對(duì)癥支持治療。

3.口腔黏膜疾病，化療可以引起一些口腔黏膜的炎癥，有些出現(xiàn)潰瘍。需要注意飲食避免辛辣，適量補(bǔ)充B族維生素及對(duì)癥治療。

4.化療后脫發(fā)使一些年輕女性對(duì)化療產(chǎn)生抵觸情緒。這種脫發(fā)根據(jù)選擇的藥物不同，發(fā)生率也不同。即使脫發(fā)了也不是永久性的脫發(fā)，在化療結(jié)束以后大多數(shù)患者還可以“重頭”來(lái)過(guò)。

5.肝臟和腎臟功能的損害，根據(jù)不同的藥物，損害程度是不一樣的，可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，嚴(yán)重的時(shí)候還可以產(chǎn)生急性腎功能的衰竭?；熐皯?yīng)檢查肝腎功能，一般輕度的損害不影響后續(xù)化療，化療結(jié)束后一般肝腎功能可逐漸恢復(fù)正常。

6.心臟的毒性，主要來(lái)源于蒽環(huán)類(lèi)藥物。該類(lèi)藥物對(duì)心臟的毒性呈現(xiàn)進(jìn)展性和不可逆性，患者可以出現(xiàn)心慌、胸悶，甚至心率失常、心肌缺血的改變。需要檢測(cè)化療期間心功能，嚴(yán)重時(shí)需要減量或停藥?；煏r(shí)可以使用輔助藥物預(yù)防心肌毒性。

7.過(guò)敏反應(yīng)，這是由藥物帶來(lái)的乳腺癌化療后的不良反應(yīng)，分為急速的超過(guò)敏反應(yīng)和慢性的過(guò)敏反應(yīng)。超過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于紫杉類(lèi)藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生提供的抗過(guò)敏預(yù)處理方案進(jìn)行。

8.化療的時(shí)候，如果藥物外滲，會(huì)引起皮膚、皮下組織的一些壞死?；瘜W(xué)藥物刺激靜脈，會(huì)引起靜脈炎，甚至靜脈血栓。所以目前多推薦建立深靜脈通路來(lái)進(jìn)行化療，如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）、輸液港裝置、鎖骨下插管等。

PICC經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。

9.對(duì)末梢神經(jīng)的損害，多見(jiàn)于紫杉類(lèi)、長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物。化療以后患者感覺(jué)到手腳發(fā)木、發(fā)麻，可以通過(guò)補(bǔ)充維生素來(lái)緩解癥狀。對(duì)于皮膚還可出現(xiàn)皮膚干燥，色素沉著、皮疹、伴有瘙癢，可以對(duì)癥治療。

10.免疫功能下降，強(qiáng)烈的化療可以導(dǎo)致免疫功能下降，對(duì)T淋巴細(xì)胞功能的影響時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致感染和帶狀皰疹。注意適當(dāng)健體，及飲食上各營(yíng)養(yǎng)要素的補(bǔ)充。

化療藥物的使用目標(biāo)一定是利大于弊，權(quán)衡患者綜合情況。除了極早期激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者和高齡多器官疾病的乳腺癌患者，其他大多數(shù)患者還是要考慮要進(jìn)行化療。

乳腺癌術(shù)后放療與不良反應(yīng)

放療作為乳腺癌綜合治療的主要組成部分，是局部治療手段之一。放射治療包括根治術(shù)之前、術(shù)后作為輔助治療、晚期乳腺癌的姑息性治療。乳腺癌術(shù)后需要行輔助放療的情況：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐g(shù)后或保乳術(shù)后；根治術(shù)后病理報(bào)告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。根據(jù)每位乳腺癌患者的癌腫所在乳腺的具體位置、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況需要制定相對(duì)個(gè)體化的放療方案，選擇術(shù)后照射的范圍：內(nèi)乳區(qū)、鎖骨上下區(qū)、腋窩區(qū)和胸壁。

放療的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括皮膚反應(yīng)和皮下組織纖維化、乳房纖維化、放射性肺炎、放射性血管損傷等。

乳腺癌術(shù)后的內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療指通過(guò)藥物或內(nèi)分泌腺體的切除去除激素對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激，起到抗腫瘤作用的治療方法。

早在一百多年前就有學(xué)者提出內(nèi)分泌系統(tǒng)與乳腺癌之間存在著密切的聯(lián)系。六十多年前，哈金斯等提出將腎上腺切除術(shù)（腎上腺分泌的諸多激素中包括了雌二醇）作為乳腺癌的二線內(nèi)分泌療法。雖然當(dāng)時(shí)原理知之甚少，但臨床的大量數(shù)據(jù)告訴我們這個(gè)療法有著很好的療效。目前，我們通過(guò)分子免疫病理檢測(cè)出的激素受體敏感性的乳腺癌患者，其體內(nèi)雌、雄激素比例高會(huì)刺激乳腺癌細(xì)胞的發(fā)生和進(jìn)展。

對(duì)于絕經(jīng)前的乳腺癌患者一線用藥是雌激素拮抗劑他莫昔芬。

對(duì)于絕經(jīng)后婦女，卵巢產(chǎn)生的雌激素隨年齡增加而減少，循環(huán)血液中的低水平雌激素是靠外周組織（包括皮膚、脂肪組織、乳腺組織、肝臟、惡性腫瘤組織）對(duì)雄激素進(jìn)行芳香化作用而產(chǎn)生的。所以對(duì)于絕經(jīng)后婦女，針對(duì)雌激素合成最后一步的催化酶，使用芳香化酶抑制劑治療。目前，臨床最常用的是第三代芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑、來(lái)曲唑和依西美坦。

對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，另有其他內(nèi)分泌治療方式，包括卵巢去勢(shì)術(shù)（手術(shù)切除、放射治療或藥物治療去除卵巢功能），促黃體生成素釋放激素激動(dòng)劑（例如戈舍瑞林，其作用可以停止產(chǎn)生促性腺激素來(lái)減少雌激素的釋放）、孕激素類(lèi)藥物治療等。需要結(jié)合患者情況選擇性使用。

目前，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的時(shí)限是5一10年。內(nèi)分泌治療的長(zhǎng)期性提示關(guān)注其不良反應(yīng)的重要性。他莫昔芬的主要不良反應(yīng)包括：閉經(jīng)，陰道干燥，子宮內(nèi)膜增厚誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌，食欲缺乏，皮膚潮紅，肝功能異常等。芳香化酶抑制劑的不良反應(yīng)包括：骨量丟失致骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，疲勞，偶有呼吸困難，惡心口干，胃腸道癥狀，陰道干燥流血，頭暈失眠，瘙癢皮疹等。

對(duì)于絕經(jīng)前女性服藥期間定期復(fù)查應(yīng)注意婦科超聲隨訪，注意子宮內(nèi)膜增厚變化，必要時(shí)可以子宮內(nèi)膜活檢。絕經(jīng)后女性要常規(guī)攝入鈣劑和維生素D，增加體育鍛煉。骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥狀者，部分患者隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)癥狀會(huì)減輕，但要排除骨轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛，輕者補(bǔ)充鈣劑和適當(dāng)體育鍛煉，明顯疼痛者可服用非甾體類(lèi)抗炎藥，或換一類(lèi)芳香化酶抑制劑試試。

乳腺癌的靶向治療

乳腺癌靶向治療本質(zhì)上屬于一種生物治療，是指藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇分子水平上的致癌位點(diǎn)結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周?chē)恼＝M織細(xì)胞。作為精準(zhǔn)的生物導(dǎo)彈一般只對(duì)腫瘤有抑制作用，而對(duì)正常組織的不良反應(yīng)較小，其特點(diǎn)是高效、低毒，是一種理想的腫瘤治療手段。

HER-2（也稱neu 或者c-erbB-2）是表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶受體家族的原癌基因，大約20% 的乳腺癌患者中人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）過(guò)度表達(dá)。乳腺癌患者存在HER-2 擴(kuò)增和蛋白過(guò)度表達(dá)，與無(wú)HER-2 過(guò)度表達(dá)比較，伴有HER-2 擴(kuò)增和蛋白過(guò)度表達(dá)的患者其腫瘤更易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。乳腺癌靶向治療藥物有兩類(lèi)：一類(lèi)是單克隆抗體類(lèi)藥物，一類(lèi)是小分子激酶抑制劑?，F(xiàn)在應(yīng)用較多的是單克隆抗體類(lèi)藥物曲妥珠單抗，商品名叫赫賽汀，以癌細(xì)胞表面的HER-2的分子為“靶點(diǎn)”，通過(guò)阻斷HER-2分子這個(gè)環(huán)節(jié)，抑制并殺死腫瘤細(xì)胞。

目前，用于檢測(cè)HER-2的主要方法有免疫組織化學(xué)法（IHC）和熒光免疫雜交法（FISH），兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。IHC用特異的抗體檢測(cè)HER-2蛋白，而FISH檢測(cè)的是HER-2基因的擴(kuò)增。IHC檢測(cè)簡(jiǎn)便、普及、價(jià)格便宜，但是結(jié)果受標(biāo)本、試劑、技術(shù)的影響較大，有時(shí)容易出現(xiàn)假性的結(jié)果。FISH復(fù)雜、昂貴、很多醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展，但是結(jié)果更準(zhǔn)確、客觀。一般情況下，所有乳腺癌的標(biāo)本均進(jìn)行IHC檢測(cè)HER-2，結(jié)果分為-、+、++、+++等幾種情況：-和+通常定義為HER-2陰性；+++定義為HER-2陽(yáng)性（過(guò)表達(dá)）；而對(duì)于++，HER-2可能為陰性，也可能為陽(yáng)性，需要用FISH法進(jìn)一步核實(shí)。

多項(xiàng)大型國(guó)際研究均證實(shí)，HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者應(yīng)用靶向治療后，可明顯降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。目前，臨床上針對(duì)HER-2的靶向藥物有曲妥珠單抗（赫賽?。?、拉帕替尼和帕妥珠單抗。HER-2陽(yáng)性的早期乳腺癌患者應(yīng)用曲妥珠單抗輔助治療一年，相對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降約50%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約30%。曲妥珠單抗的不良反應(yīng)主要是心臟毒性導(dǎo)致心功能不全。

目前，乳腺癌新的靶向藥物研發(fā)和臨床試驗(yàn)也在如火如荼的進(jìn)行中，以后患者將會(huì)有更多的選擇方案。

乳腺癌的免疫治療

另外，乳腺癌免疫治療作為目前“革命性”的治療也獲得了全世界醫(yī)學(xué)工作者的目光。

人體免疫系統(tǒng)具有識(shí)別和排除抗原性異物、維持機(jī)體生理平衡和穩(wěn)定的作用，具有免疫防御、穩(wěn)定和監(jiān)視功能。通過(guò)正常的免疫監(jiān)視功能，機(jī)體自身可以識(shí)別、發(fā)現(xiàn)并消滅體內(nèi)出現(xiàn)的異常增生細(xì)胞，防止腫瘤發(fā)生。免疫治療便是通過(guò)誘發(fā)或加強(qiáng)體內(nèi)針對(duì)腫瘤細(xì)胞表面的腫瘤相關(guān)抗原的特異性免疫反應(yīng)，調(diào)動(dòng)宿主的免疫系統(tǒng)來(lái)識(shí)別并破壞癌細(xì)胞。

盡管乳腺癌并不是傳統(tǒng)意義上的免疫原性惡性腫瘤，但是多項(xiàng)研究均揭示了瘤內(nèi)免疫反應(yīng)與腫瘤進(jìn)展的密切關(guān)系，眾多研究者已經(jīng)清晰地認(rèn)識(shí)到免疫系統(tǒng)在乳腺癌的進(jìn)展中具有調(diào)控作用。

目前研究較多的是CTLA-4 和PD-1及其配體，臨床研究結(jié)果也會(huì)相繼公布，時(shí)間會(huì)給我們答案。