王紅霞

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.5.11

摘要 目的：探討GnRH-a及達(dá)英-35用于子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）患者保守性手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。方法：將內(nèi)異癥保守性手術(shù)后的患者隨機(jī)分為A組21例，用GnRH-a 4次；B組33例，用GnRH-a 4次后周期性口服達(dá)英-35；C組29例，用GnRH-a 4次后連續(xù)口服達(dá)英-35。結(jié)果：B、C組體重增加高于A組（P<0.05），C組突破性出血高于A、B組（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)異癥保守性手術(shù)后應(yīng)用GnRH-a并達(dá)英-35治療能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，連續(xù)應(yīng)用達(dá)英-35對疼痛緩解效果顯著。

關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜異位：GnRH-a；達(dá)英-35

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜（腺體及間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜以外的其他組織內(nèi)，臨床表現(xiàn)為慢性盆痛、痛經(jīng)、性交痛、不孕、卵巢囊腫等，嚴(yán)重影響患病婦女的身心健康和生活質(zhì)量，是婦產(chǎn)科常見疾病，更是典型慢性病，發(fā)病率達(dá)10%[1]。該病的發(fā)生、進(jìn)展與卵巢功能密切相關(guān)。近年來隨著對該病認(rèn)識的深入，對育齡患者保守性手術(shù)后的高復(fù)發(fā)率成為困擾醫(yī)生和患者的一大難題，因此術(shù)后藥物治療和控制疾病復(fù)發(fā)十分必要。本研究觀察GnRH-a與達(dá)英-35在內(nèi)異癥術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。

資料與方法

2013年11月-2015年7月收治婦科因內(nèi)異癥、卵巢巧克力囊腫行保守性腹腔鏡或開腹手術(shù)治療患者83例，病理證實(shí)存在卵巢囊腫、內(nèi)異癥，按美國生育協(xié)會擬定的內(nèi)異癥分期法（R-AFS）均在Ⅱ級以上。術(shù)前0.5年內(nèi)未用過治療內(nèi)異癥相關(guān)激素類藥物，無高血壓、糖尿病、肝病等嚴(yán)重臟器疾病者，年齡28～ 38歲，平均35.3歲，無生育要求。分為3組，3組患者年齡、疾病分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組21例，術(shù)后用GnRH-a 4次；B組33例，術(shù)后GnRH-a4次，隨后周期性使用達(dá)英-35至術(shù)后2年；C組29例，術(shù)后用GnRH-a4次，隨后連續(xù)使用達(dá)英-35至術(shù)后2年。

方法：手術(shù)方法：腹腔鏡下或開腹分離盆腔粘連，以剪刀剪開卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫壁，將囊壁剝除，電灼腹膜表面微小病灶，對子宮表面、骶韌帶、陰道后壁病灶予以切除。3組均于術(shù)后第1次月經(jīng)第2天開始GnRH-a 3.75 mg皮下注射，1次/4周，共4次；①A組用GnRH-a 4次后觀察；②B組停用GnRH-a后第1次月經(jīng)第2天始口服達(dá)莢-35，1片/d，共21d，周期性服用至術(shù)后2年；③C組停用GnRH-a后第1次月經(jīng)第2天始口服達(dá)英-35，1片/d，連續(xù)用藥至術(shù)后2年。術(shù)后2、4、6、9、12、18、24個(gè)月門診隨訪復(fù)查。

觀察指標(biāo)：①復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后癥狀緩解3個(gè)月后，又復(fù)發(fā)并加重；陽性體征消失后又出現(xiàn)或加重至治療前水平；超聲發(fā)現(xiàn)新病灶；CA125下降后又上升，除外其他疾病。②疼痛：采用語言評分法了解疼痛緩解情況，分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛5個(gè)等級，疼痛減輕≥2個(gè)等級為緩解。③不良反應(yīng)：圍絕經(jīng)期癥狀、體重增加（體重增加>2.5 kg）、突破性出血、肝功能異常。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

3組治療效果比較：3組均完成了術(shù)后2年內(nèi)的藥物治療。A組疼痛緩解率76.2%，B組81.8%，C組96.65；C組緩解率明顯高于A、B組（P<0.05），B組疼痛緩解率高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組1年內(nèi)復(fù)發(fā)1例，第2年復(fù)發(fā)3例，2年累積復(fù)發(fā)4例，累積復(fù)發(fā)率19.0%；B組、C組1年內(nèi)均無復(fù)發(fā)，B組第2年復(fù)發(fā)1例，2年累積復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.0%；C組第2年無復(fù)發(fā)，2年累積復(fù)發(fā)率0%，B、C組復(fù)發(fā)率顯著低于A組（P<0.05），見表1。

3組不良反應(yīng)比較：不良反應(yīng)中圍絕經(jīng)期癥狀、肝功能異常發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C組體重增加多于A組（P<0.05），C組突破性出血多于A、B組（P<0.05）；3組圍絕經(jīng)期癥狀初現(xiàn)于第2～3次使用GnRH-a時(shí)，經(jīng)反向添加雌二醇后均改善，突破性出血3組均有發(fā)生，多發(fā)生在首次用GnRH-a后“點(diǎn)火效應(yīng)”時(shí)段，C組在連續(xù)應(yīng)用達(dá)英-35期間有3例發(fā)生突破性點(diǎn)滴出血，見表2。

討論

GnRH-a是目前臨床廣泛用于內(nèi)異癥術(shù)后的藥物。GnRH-a通過結(jié)合垂體GnRH-a受體，抑制卵泡刺激素和黃體生成素的分泌，從而抑制卵巢激素的分泌，造成暫時(shí)絕經(jīng)狀態(tài)，抑制異位子宮內(nèi)膜生長。它所導(dǎo)致的低雌激素狀態(tài)可使患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期神經(jīng)精神癥狀及骨質(zhì)疏松等，目前建議連續(xù)使用≤6個(gè)月，文獻(xiàn)報(bào)告內(nèi)異癥保守性術(shù)后使用可以提高疾病的完全緩解率[2]，降低1年內(nèi)復(fù)發(fā)率，但不能降低術(shù)后2年、5年復(fù)發(fā)率。

短效口服避孕藥可以抑制在位和異位子官內(nèi)膜的生長、抑制排卵、減少炎性因子的分泌、抑制神經(jīng)纖維過度生長及相關(guān)生長因子的表達(dá)。文獻(xiàn)報(bào)告，使用短效口避藥較期待治療能明顯降低內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)率，其療效與孕三烯酮、米非司酮、GnRH-a相比，在疾病復(fù)發(fā)和完全緩解方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)小[3]。

本研究將內(nèi)異癥保守性手術(shù)后單用GnRH-a及聯(lián)合達(dá)英-35（周期性及連續(xù)使用）進(jìn)行分組觀察，結(jié)果顯示GnRH-a聯(lián)合達(dá)英-35較單用GnRH-a，可降低術(shù)后2年復(fù)發(fā)率（A組19.0%，B組3.0%，C組0%，P<0.05）、提高疼痛緩解率，特別是連續(xù)應(yīng)用達(dá)英-35疼痛緩解率高于周期性使用（B組81.8%，C組96.6%，P<0.05），與Seracchioli等研究結(jié)果一致[4]。本研究觀察時(shí)間較短，停藥后可繼續(xù)觀察復(fù)發(fā)情況。內(nèi)異癥作為慢性病，須長期隨訪、治療，降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量。

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