吳靜靜 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外一科 甘肅蘭州 730000

胰腺假乳頭狀腫瘤(Solid Pseudopapillary Neoplasm of the Pancreas，SPN)又稱(chēng)胰腺乳頭狀和實(shí)性上皮性腫瘤，胰腺囊實(shí)性腫瘤，乳頭狀囊性上皮腫瘤。是一種罕見(jiàn)的胰腺外分泌腫瘤，約占胰腺腫瘤的1% ～2%，好發(fā)于年輕女性。1996 年WHO 正式將其命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，本病臨床上發(fā)病率低且術(shù)前診斷較為困難，容易誤診，為低度惡性腫瘤，可以有局部地區(qū)浸潤(rùn)，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少發(fā)生；

1 臨床資料

患者男，48 歲，已婚，主訴體檢，B 超提示胰腺腫瘤，既往體健，入院血常規(guī)及生化、腫瘤標(biāo)記物正常，腹部CT 提示胰頭區(qū)腫物，考慮胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤?；颊哂?018 年5月18 日在全麻下行“腹腔粘連松解+胰頭腫物切除+腹腔引流術(shù)”，術(shù)后帶回CVC 置管、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)管、胰周引流管、留置導(dǎo)尿管。術(shù)后治療：抗炎：血必凈，抗感染：頭孢唑肟鈉聯(lián)合奧硝唑氯化鈉，抑酸：艾斯奧美拉唑，抑酶：甲磺酸加貝酯、生長(zhǎng)抑素。止痛：地佐辛注射液，營(yíng)養(yǎng)支持： TPN、補(bǔ)液，調(diào)節(jié)腸道功能：調(diào)節(jié)腸道菌群藥物、足三里按壓，預(yù)防肺部感染：霧化吸入、機(jī)械輔助排痰、呼吸訓(xùn)練，預(yù)防血栓：低分子量肝素鈣，提高免疫力治療：胸腺五肽。術(shù)后患者生命體征波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，與術(shù)后2 日停留置導(dǎo)尿，術(shù)后4 天停胃腸減壓、術(shù)后兩周停營(yíng)養(yǎng)管、術(shù)后16 天停腹腔引流管、患者預(yù)后良好，遵醫(yī)囑好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估：入院當(dāng)日，與患者交談發(fā)現(xiàn)患者不知曉疾病相關(guān)知識(shí)，診斷：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，措施：向患者及家屬講解疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。

結(jié)論：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 入院當(dāng)天：完善化驗(yàn)、腹部MR+MRCP ，CT，術(shù)前：功能鍛煉（吹氣球、爬樓梯、咳痰方法），術(shù)前一日：備皮，備血，皮試，飲食指導(dǎo)，用物準(zhǔn)備，術(shù)前晚：腸道準(zhǔn)備，保證充足睡眠，術(shù)日晨：留置胃管、尿管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 評(píng)估：術(shù)后患者自訴傷口疼痛，采用疼痛數(shù)字評(píng)估量表，評(píng)分為6 分，診斷：傷口疼痛，目標(biāo)：患者疼痛得到緩解或減輕。措施：麻醉清醒后給予半臥位，腹帶加壓包扎傷口，保持麻醉止痛泵管路通暢在位，遵醫(yī)囑給予藥物止痛，患者咳嗽咳痰時(shí)，囑患者或協(xié)助患者按壓傷口，結(jié)論：患者自訴切口疼痛明顯緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分為3 分。

2.3.2 評(píng)估：患者術(shù)后當(dāng)日ADL 評(píng)分20 分，診斷：自理能力缺陷與手術(shù)有關(guān)，目標(biāo)：患者在術(shù)后第三天患者能獨(dú)立完成基本日?；顒?dòng)。 措施：協(xié)助患者家屬做好患者基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，為患者制定活動(dòng)計(jì)劃，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，結(jié)論：患者術(shù)后第三日ADL 評(píng)分為60 分。

2.3.3 評(píng)估：術(shù)后當(dāng)日患者不能自主咳出痰液。診斷：清理呼吸道無(wú)效與切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)，目標(biāo)：患者能自主咳痰 措施：1.咳嗽訓(xùn)練：取坐位，上身略前傾，緩慢深呼吸，屏氣3 秒、然后爆發(fā)性短促有力咳嗽，咳嗽時(shí)用手按壓腹部2.胸部叩擊：由下往上、由外向內(nèi)，單次5-15 分鐘，叩擊頻率每秒2-3 次，叩擊同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰。3.使用高頻胸壁振動(dòng)機(jī)：每次15 分鐘，每日2 次，在霧化吸入后使用，4.霧化吸入NS2ml+糜蛋白酶4000U 3/日氨溴索30mg 結(jié)論：患者掌握咳痰方法，能自主咳嗽、咳痰。

2.3.4 評(píng)估：術(shù)后1 周體重減少2kg，診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與手術(shù)消耗、術(shù)后禁食水有關(guān)，目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)供給能滿(mǎn)足機(jī)體需要量，措施：腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）經(jīng)中心靜脈置管輸注，輸注速度控制在30-40d/min，結(jié)論：患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

2.3.5 評(píng)估：術(shù)后第6 日，患者出現(xiàn)氣短癥狀，SPO2 波動(dòng)在88—90%，診斷：低效性呼吸形態(tài)，目標(biāo)：患者呼吸功能改善， SPO2 維持在正常范圍，措施：取半臥位，給予面罩吸氧，給予NS250ml+多索茶堿0.3g 以30d/min 靜滴，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，結(jié)論：術(shù)后第7 天患者氣短癥狀緩解，SPO2 波動(dòng)在95-99% 。

3 健康教育

3.1 術(shù)前健康教育

3.1.1 個(gè)人準(zhǔn)備：囑患者備皮后清洗術(shù)區(qū)皮膚，告知患者術(shù)日取下首飾和發(fā)夾等，穿寬松衣服。

3.1.2 飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)前一日清淡飲食，以流質(zhì)食物為主，術(shù)前禁食水時(shí)間。

3.1.3 適應(yīng)性訓(xùn)練：指導(dǎo)床上使用便盆的方法，以適應(yīng)術(shù)后床上排尿和排便，指導(dǎo)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化，指導(dǎo)病人正確深呼吸、咳嗽、咳痰方法并進(jìn)行訓(xùn)練。

3.2 術(shù)后健康教育

3.2.1 引流管的護(hù)理：評(píng)估：家屬詢(xún)問(wèn)各引流管的注意事項(xiàng)，診斷：缺乏引流管維護(hù)相關(guān)知識(shí)，目標(biāo)：家屬了解引流管相關(guān)知識(shí)，措施：向患者及家屬講解引流管的護(hù)理：胃腸減壓，作用：引出胃內(nèi)容物，避免術(shù)中誤吸，減輕腸脹氣，觀察要點(diǎn)：1 注意胃管的外露長(zhǎng)度，保證胃管在胃內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓吸引2 胃液為墨綠色，若顏色為鮮紅色提示胃內(nèi)有出血，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，3 每日進(jìn)行2-3 次淡鹽水漱口，鼻貼每日更換，引流液超過(guò)負(fù)壓盒一半時(shí)，即應(yīng)傾倒。胰周引流管，作用：引出腹腔內(nèi)的積血、積液，防止繼發(fā)感染，觀察要點(diǎn)：1.間斷擠捏引流管，防止管道堵塞、反折、受壓 ，2.活動(dòng)時(shí)引流袋固定低于引流口，防止逆行感染， 3.正常引流液為淡紅色，若為鮮紅色且量大于100/h，立即告知醫(yī)生。尿管，作用：引流膀胱內(nèi)的尿液，解除尿潴留，避免術(shù)中誤傷膀胱，觀察要點(diǎn)：1.妥善固定，保持引流通暢，尿袋固定低于尿道口，2.尿液超過(guò)引流袋一半及時(shí)傾倒，防止?fàn)坷?，損傷尿道。 3.術(shù)后第二日間斷夾閉，每隔3-4h 開(kāi)放一次，以利于膀胱排尿功能恢復(fù)，結(jié)論：患者及家屬了解引流管觀察要點(diǎn)。

3.3 出院健康指導(dǎo)

3.3.1 詳細(xì)向患者講解出入院辦理流程。

3.3.2 遵醫(yī)囑服用藥物，一月后復(fù)查。該患出院1 月后復(fù)查：腹部CT 提示：胰周無(wú)液體積液，未見(jiàn)胰瘺發(fā)生，胰腺內(nèi)外分泌功能未見(jiàn)異常。