張蓉 陜西師范大學(xué) 陜西西安 710119

一、研究背景

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會大踏步的發(fā)展，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也取得了長足的進(jìn)步，表現(xiàn)為全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體數(shù)量以及我國的衛(wèi)生人員總量的大幅增加。在我國醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)取得成果的同時，健康問題也已經(jīng)成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)問題，老百姓對于醫(yī)藥衛(wèi)生知識的認(rèn)識也更加深入，對于醫(yī)療服務(wù)水平自然也有了更高的要求，因此許多矛盾也更加凸顯出來，醫(yī)療糾紛和暴力事件層出不窮，造成惡略的影響。激烈的醫(yī)患沖突背后究竟有著怎樣的深層原因、醫(yī)患雙方都承擔(dān)著什么樣的責(zé)任、應(yīng)怎樣去預(yù)防或避免類似悲劇的發(fā)生等一系列問題已經(jīng)引起社會各界的熱議與爭論，試圖去尋找一種可實行的、有效的新方法來緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。

根據(jù)我國現(xiàn)行法律、法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)患糾紛一般有三種傳統(tǒng)的解決方式，分別是自行協(xié)商、行政解決和司法裁決。這三種解決方式通常只聚焦于事后的補(bǔ)救和賠償，難以對醫(yī)患沖突起到預(yù)防和緩解的作用，加之醫(yī)院與患者之間往往存在著信息的不對稱、話語權(quán)的不平等以及資源的高度不對等，使得患者在運(yùn)用這三種傳統(tǒng)解決方式時難以得到滿意的結(jié)果甚至遭受二次傷害，正是面對這樣的情況，許多患者才被迫走上了極端的暴力解決方式。因此，建立起一種有效的醫(yī)患矛盾調(diào)解機(jī)制已經(jīng)刻不容緩，而這樣的機(jī)制應(yīng)該具備能夠加強(qiáng)醫(yī)患溝通的能力、能夠圍繞整個醫(yī)療過程開展工作、能夠作為獨(dú)立的第三方介入、能夠具備一定的醫(yī)藥專業(yè)知識、能夠熟悉醫(yī)療結(jié)構(gòu)和相關(guān)的醫(yī)療政策、能夠秉持人文關(guān)懷等，而醫(yī)務(wù)社會工作者正是具有了以上的能力特點(diǎn)才被稱為“醫(yī)生的伙伴，患者的朋友”，并逐步成為醫(yī)療衛(wèi)生體制中不可或缺的部分。

二、當(dāng)前國內(nèi)研究現(xiàn)狀

第一，對于醫(yī)患矛盾形成原因的研究。

我國的學(xué)者從不同的角度對醫(yī)患矛盾形成的原因進(jìn)行了深層次的分析，而不同的學(xué)科在研究醫(yī)患矛盾成因時也存在一定的差異性。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度上來說，我國學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)本應(yīng)具有公益性，與文化、科技、教育、體育等一樣屬于公共事業(yè)，所以醫(yī)療本來應(yīng)具有公共事業(yè)整體性、非營利性的特點(diǎn)，但由于我國財政方面的投入不足，無法保障其公益屬性，而市場機(jī)制的引入，使得醫(yī)療必然具有“商品”的部分特性，而作為“商品”的醫(yī)療的價格就不僅僅由真實價值（即所消耗的勞動時間）決定，市場的供給和需求也會對其產(chǎn)生影響，這是醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的根本原因。此外，我國醫(yī)療資源供給不足，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位、醫(yī)生護(hù)士的數(shù)量、藥劑師的數(shù)量等，需求大于供給，也會導(dǎo)致“看病貴”的結(jié)果。

從心理學(xué)的角上來說，心理失衡是醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的重要原因。對于醫(yī)生這一方面，學(xué)者尚鶴睿認(rèn)為我國長期處于“以醫(yī)為尊”的狀態(tài)，在醫(yī)療過程，醫(yī)生儼然以救世主身份處于完全主動的地位，病人則完全處于被動的無條件服從的地位。而在患者這一方，學(xué)者章濱云認(rèn)為市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展對患者和醫(yī)務(wù)人員的心理產(chǎn)生了重大的影響，患者繳納醫(yī)療費(fèi)用接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)，就會認(rèn)為自己作為消費(fèi)者，理應(yīng)享受到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員只是服務(wù)自己的群體，對于自己的要求應(yīng)該無條件滿足。從中可以看出醫(yī)患雙方在心理認(rèn)知上的巨大差異，這是產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的一方面心理因素。

在社會學(xué)的視角下，醫(yī)患矛盾形成的原因也是多方面的，主要是社會政策方面、輿論引導(dǎo)機(jī)制不健全、法律法規(guī)的不完善等。傅宏宇將醫(yī)患糾紛的內(nèi)在根源總結(jié)為對醫(yī)療行業(yè)的意義理解不清、醫(yī)療服務(wù)提供能力與群眾日益增長的健康需要之間存在矛盾、醫(yī)療保障制度的發(fā)展與人民群眾的經(jīng)濟(jì)承受力之間存在矛盾、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的有限性與患者期望值的無限性之間存在矛盾。

從管理學(xué)的角度看，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療體制、醫(yī)院管理活動合理與否的集中反應(yīng)，因而目前醫(yī)患矛盾的突出可反映出醫(yī)院管理層面的諸多問題，古津賢將其歸納為：醫(yī)院管理模式尚未適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，重醫(yī)輕防、醫(yī)防分離的錯誤做法仍為從根本上得到糾正；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制上仍存在產(chǎn)權(quán)界定不明、黨政不分、政醫(yī)不分、領(lǐng)導(dǎo)班子素質(zhì)參差不齊等問題；醫(yī)院的人事制度上的“鐵飯碗”問題、人才培養(yǎng)；在醫(yī)院管理方面普遍存在著醫(yī)院管理理論落后于管理實踐，管理理念又落后于管理理論的狀況，醫(yī)院管理隊伍專業(yè)化任重道遠(yuǎn)（古津賢，2009）

第二，對于醫(yī)患矛盾類型的研究。

基于我國的人口眾多及復(fù)雜的醫(yī)療機(jī)制和社會現(xiàn)狀，我國的醫(yī)患矛盾類型也十分繁多，有醫(yī)療過失性矛盾和非醫(yī)療過失性矛盾，雖然醫(yī)患矛盾并不是我國目前最為突出的社會矛盾，但卻是一種新型社會矛盾，并且呈現(xiàn)出數(shù)量增長、烈度增強(qiáng)的態(tài)勢。

在醫(yī)患矛盾分類這一方面國內(nèi)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成一定的共識。何頌岳將醫(yī)患糾紛劃分為診療過程所致的醫(yī)療糾紛、醫(yī)院內(nèi)感染糾紛、誤解性醫(yī)療糾紛等類型。學(xué)者朱力、袁迎春認(rèn)為我國現(xiàn)階段的矛盾集中體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療時間、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療賄賂和醫(yī)療結(jié)果等六個方面。

第三，應(yīng)對醫(yī)患矛盾的對策研究。

從醫(yī)患矛盾形成原因的復(fù)雜性可看出我國醫(yī)患關(guān)系緊張局面的形成有著深刻的經(jīng)濟(jì)、政治、社會、文化及教育背景，單從一個方面尋求解決之道是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要多方力量的促成。首先是相關(guān)法律的完善，生命健康權(quán)作為人類最基本的權(quán)利，理應(yīng)得到最為全面的法律保護(hù)，當(dāng)前我國現(xiàn)行法律體系中涉及醫(yī)患關(guān)系管理的主要有六部，按照頒發(fā)時間依次為：《醫(yī)療事故處理辦法》、《民法通則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，但由于立法背景和立法理念并不一致，其碎片化的格局使得這些法律在處理醫(yī)患糾紛和理順醫(yī)患關(guān)系上面臨巨大的實踐困境。（林志輝，2017） 此外，我國目前很多醫(yī)療行為都沒有法律規(guī)范，醫(yī)療法律相對比較零散，醫(yī)患之間發(fā)生糾紛缺乏正當(dāng)?shù)呐袛嘁罁?jù)，所以建立一部完整的醫(yī)事法是立法領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。（宋曉敏，2016）

在人們將目光和期望聚焦于醫(yī)事法和醫(yī)療政策的同時，也逐漸意識到只注重外部條件是不夠的，在醫(yī)療的人文歸復(fù)、重塑醫(yī)患關(guān)系信賴紐帶中起著基礎(chǔ)與核心作用的醫(yī)務(wù)工作者如果不具備人文精神，那么其醫(yī)療活動必然是無人的和無視人的。事實上，我國的醫(yī)務(wù)工作者絕大多數(shù)是單向度的，即多具有醫(yī)療知識，而相應(yīng)地缺少一定的人文素養(yǎng)和人文精神，醫(yī)學(xué)院校輕視對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)，易使學(xué)生在以后的工作中見病不見人，對理療儀器設(shè)備過分依賴，不善于和患者溝通，和患者之間的直接交流減少以及掌握的患者的社會關(guān)系、心理狀況等較少，醫(yī)患之間的直接感情表達(dá)和信息傳遞較少，形成“醫(yī)務(wù)人員—儀器設(shè)備—病人”的關(guān)系不利于形成和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療技術(shù)奪取了醫(yī)療的話語權(quán)，形成對醫(yī)務(wù)人員和病人和諧醫(yī)患關(guān)系的壓制，并反映了科學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷的深層次的矛盾。（ 胡振宇，2008）

三、醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)患矛盾的意義探究

自1905 年醫(yī)務(wù)社會工作在美國正式誕生以來已經(jīng)有百年的歷史，在實踐過程中，醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)涵不斷豐富，外延不斷擴(kuò)大，已逐漸成為社會工作專業(yè)服務(wù)中最重要的領(lǐng)域。

相比較于西方的發(fā)達(dá)國家，醫(yī)務(wù)社會工作在我國仍然屬于新興專業(yè)，專業(yè)教育落后，社會認(rèn)可度低，缺乏適用于本土的理論和實踐經(jīng)驗，發(fā)展十分滯后。但就目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)的現(xiàn)實環(huán)境下，政府與各相關(guān)部門已逐漸認(rèn)識到培養(yǎng)一批專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作者、建立起一套完整的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)體系的必要性與緊迫性，醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展迎來了新的契機(jī)，而改善醫(yī)患關(guān)系則是醫(yī)務(wù)社會工作的最佳介入點(diǎn)，而其介入具有十分顯著的意義。

（一）理論意義

從現(xiàn)有的研究中來看，醫(yī)務(wù)社會工作的理論系統(tǒng)涵蓋的方面已經(jīng)十分豐富，主要包括有關(guān)健康的理論，如健康危機(jī)和壓力管理理論、健康照顧及衛(wèi)生保健的觀點(diǎn)；社會性別與人文取向的理論，如女性主義和社會性別觀點(diǎn)、人文關(guān)懷和社會工作專業(yè)視角、消費(fèi)主義、增權(quán)和生活質(zhì)量的觀點(diǎn)；系統(tǒng)取向的理論，如生態(tài)學(xué)觀點(diǎn)和人與環(huán)境適應(yīng)理論、系統(tǒng)理論和人口學(xué)觀點(diǎn)等。

在解決有關(guān)醫(yī)患矛盾的醫(yī)務(wù)社會工作實踐中，通常不會僅僅使用一個理論，尤其在面對較為復(fù)雜的個案情況時，往往需要運(yùn)用心理學(xué)、社會學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)理論才能解決問題。這一情形既是醫(yī)務(wù)社會工作，也是整個社會工作專業(yè)的一個特點(diǎn)，沒有形成系統(tǒng)完備的理論體系。除此之外，對于我國社會工作目前發(fā)展階段的現(xiàn)實情況來講，更多的是套用西方已有的社會工作理論，極易出現(xiàn)與我國國情、社會環(huán)境、風(fēng)俗民情不符的情況，因而難以取得良好的服務(wù)效果

對我國醫(yī)務(wù)社會工作及整個社會工作專業(yè)來說，社會工作者都應(yīng)當(dāng)作為開拓者，不僅要學(xué)習(xí)已有的理論經(jīng)驗和實務(wù)技巧，更重要的是開拓與發(fā)展的工作，拓寬我國社會工作與我國具體國情的接合面，學(xué)會用社會工作的視角去發(fā)現(xiàn)問題、探索問題、研究問題、解決問題，進(jìn)而充實現(xiàn)有的理論，最終形成具有我國特色的本土化理論，實現(xiàn)社會工作專業(yè)與社會工作者的同步成長。

（二）現(xiàn)實意義

從患者的利益角度來講，醫(yī)務(wù)社會工作者首先是作為為患者提供健康服務(wù)、幫助患者爭取更多福利的角色存在的，當(dāng)患者在求醫(yī)過程中與醫(yī)生發(fā)生矛盾時，患者一般處于弱勢、被動的地位，而醫(yī)務(wù)社會工作者的介入可以幫助焦急的患者穩(wěn)定情緒厘清問題、作為第三方有效的與醫(yī)生進(jìn)行溝通、幫助患者獲取更多的信息及資源，極大地減少了患者在看病過程中的非必要消耗，對患者一方十分有益。

從醫(yī)生的角度來講，在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生雖然處于權(quán)威、主導(dǎo)的地位，但醫(yī)生也同時承擔(dān)著來自患者、醫(yī)院、超量工作及社會輿論的多方壓力。在患者求醫(yī)的初始都是對醫(yī)生十分信賴與尊敬的，希望得到醫(yī)生更多的關(guān)注與同情，然而每位醫(yī)生的精力有限，在面對繁重的工作時他們也難以顧及到每一位患者的個別化需求，矛盾也由此而生。醫(yī)務(wù)社會工作者作為醫(yī)護(hù)人員的助手介入到醫(yī)療實施過程當(dāng)中時，他們能夠了解醫(yī)生的壓力與不易，因而主動的幫醫(yī)生承擔(dān)起走訪新住院的患者、解答患者提出的疑問、協(xié)助處理情緒不穩(wěn)或?qū)︶t(yī)療有抱怨的病人、滿足個別化的需求，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，創(chuàng)造良好的就診環(huán)境。

從醫(yī)院的角度來講，如果醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生與患者之間產(chǎn)生矛盾甚至沖突，對整個醫(yī)院的人文氛圍與醫(yī)療秩序都會產(chǎn)生不良影響，而醫(yī)務(wù)社會工作者對于矛盾和問題的及時介入，能夠在一定程度上避免惡性沖突事件的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)院的形象。再者，醫(yī)院是否設(shè)立醫(yī)院社會服務(wù)部或社會工作部等機(jī)構(gòu)已成為衡量、檢驗、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與現(xiàn)代化程度不可缺少的重要指標(biāo)之一，同時，新醫(yī)改的方案中也明確提出了“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通”的要求，醫(yī)務(wù)社會工作將成為醫(yī)療運(yùn)行體制中不可或缺的部分。

從社會工作這一專業(yè)的角度來講，就目前我國內(nèi)地的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展?fàn)顩r來說，建立其適用于我國醫(yī)務(wù)社會工作理論和醫(yī)務(wù)社會共工作實務(wù)模式這兩個方面都仍然處于探索和開拓的時期，因而醫(yī)務(wù)社會工作者在這一時期也是開拓者與探索者。對于許多小醫(yī)院和普通患者來說，醫(yī)務(wù)社會工作者還是比較陌生的，這就更加要求所有的醫(yī)務(wù)社會工作者付出更多的努力，找準(zhǔn)自己的定位，除了發(fā)展專業(yè)外，還應(yīng)該發(fā)揮一定的主動性讓更多的患者了解社工以及社工的價值理念和專業(yè)方法，進(jìn)而相信社工，在有困難時能夠有意識的去求助社工。醫(yī)務(wù)社工在面對我國目前普遍存在的醫(yī)患矛盾這一現(xiàn)狀時，應(yīng)該積極地調(diào)查評估、發(fā)現(xiàn)問題，制定一定的項目和方案，進(jìn)而使得患者對于社工有更多的認(rèn)識，這有利于社工的發(fā)展進(jìn)步，在幫助患者的同時，也使得社工及社工專業(yè)的自我價值得以實現(xiàn)。