韓旭 汪悅 張來根 楊帆 郝紀婷 包桉冰

[摘要] 在衛(wèi)生領(lǐng)域“醫(yī)教協(xié)同”改革進程不斷加快的大背景下，附屬醫(yī)院學(xué)生培養(yǎng)工作中的短板突顯出來，關(guān)乎學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的床邊教學(xué)模式需要新的內(nèi)涵支撐發(fā)展。針對目前床邊教學(xué)中存在的一些突出問題，本文從教學(xué)、學(xué)習(xí)、管理、督導(dǎo)和評價五個方面闡明具體的要求和目標，在此基礎(chǔ)上提出構(gòu)建以崗位勝任能力為導(dǎo)向的“教、學(xué)、督、管、評”五位一體床邊教學(xué)模式的設(shè)想，從而使床邊教學(xué)真正收到實效，提高床邊教學(xué)質(zhì)量，為構(gòu)建床邊教學(xué)管理模式提供新路徑。

[關(guān)鍵詞] 崗位勝任能力；床邊教學(xué)模式；教學(xué)質(zhì)量；評估體系

[中圖分類號] G642.45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0057-04

Discussion on the construction of bedside teaching mode oriented to the position competence

HAN Xu WANG Yue ZHANG Laigen YANG Fan HAO Jiting BAO Anbing

Educational Inspector Office， Jiangsu Province Hospital of TCM Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Under the background of “medical education synergy” accelerating reform in the health field， the short board of student training in affiliated hospitals is highlighted. The bedside teaching mode needs a new connotation to support the development. This paper aims to analyze some prominent problems existing in bedside teaching， and expound specific requirements and objectives from five aspects： teaching， learning， management， supervision and evaluation. On the basis above， this paper puts forward the idea of construction bedside teaching methods including teaching， learning， supervision， management and evaluation， so that the bedside teaching will work effectively to improve bedside teaching quality and provide a new path for constructing bedside teaching management mode.

[Key words] Position competence； Bedside teaching mode； Teaching quality； Evaluation system

醫(yī)學(xué)學(xué)科是以經(jīng)驗傳承的方式發(fā)展下去的，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式的探索中出現(xiàn)了床邊教學(xué)模式，帶教老師將自己的理論知識、臨床技能、臨床經(jīng)驗傳授給學(xué)生。床邊教學(xué)是以臨床帶教老師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、患者為中心的臨床教學(xué)模式[1]。當前，高等醫(yī)學(xué)類院校臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)完理論課程之后，在高校附屬醫(yī)院進行臨床實習(xí)，加強臨床技能的掌握。臨床實習(xí)作為醫(yī)師走向工作崗位非常重要的一個過程，實習(xí)效果能直接影響到學(xué)生的理論知識與實踐能力，影響到從學(xué)生成為一個合格醫(yī)師的蛻變過程[2]。因此，帶教老師的帶教水平直接影響未來醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，對床邊教學(xué)模式的新探索也一直受到關(guān)注。

1 床邊教學(xué)工作主要問題之反思

1.1 社會環(huán)境影響廣泛，壓力與挑戰(zhàn)并存

近年來，醫(yī)患矛盾事件對醫(yī)護人員和患者雙方關(guān)系造成影響，醫(yī)患關(guān)系緊張化。醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)是正常事件，產(chǎn)生的原因是多方面的，但是在被媒體過多地報道之后，會對新就醫(yī)的患者造成情緒上的對立。患者隱私意識加強，在開展床邊教學(xué)時不愿意配合帶教工作，準備好的課程內(nèi)容無法完成。

1.2 教學(xué)激勵措施不力，床邊教學(xué)意識缺乏

缺乏教學(xué)激勵機制是影響師資培訓(xùn)積極性的一大因素[3]。缺乏教學(xué)質(zhì)量評估體系，帶教工作得不到有效考核，導(dǎo)致帶教老師之間競爭意識較差；帶教老師承擔的床邊教學(xué)工作量，在工資收入上得不到體現(xiàn)，多數(shù)對帶教工作態(tài)度消極。

1.3 積極性和主動性不高，臨床能力訓(xùn)練不夠

學(xué)生忙于準備考研和找工作，大部分時間和精力投入到其中，實習(xí)科室缺少相應(yīng)應(yīng)對機制，對學(xué)生的監(jiān)管力度、考核力度都不達標，學(xué)生學(xué)習(xí)主動性差，床邊教學(xué)的學(xué)習(xí)質(zhì)量難以保證。傳統(tǒng)醫(yī)德觀念受到?jīng)_擊。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中對一些有創(chuàng)醫(yī)療操作行為有明確規(guī)定，禁止無醫(yī)師資格者從事相關(guān)工作，一些患者抗拒參與教學(xué)過程，限制了醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)。同時很多學(xué)生在問診、查體、診療操作中，不善于與患者交流、溝通[4]。

1.4 床邊教學(xué)質(zhì)控管理不足，評估體系仍需完善

床邊教學(xué)管理規(guī)章制度建設(shè)、評價體系建立、教學(xué)質(zhì)控量化考核等，目前仍不夠細化。學(xué)校對于床邊教學(xué)已經(jīng)制訂出部分規(guī)章制度，對各床邊教學(xué)點也有相應(yīng)要求，但是各種細則仍然不夠完善，對于各臨床教學(xué)點的評估體系缺乏嚴格的把控[5]。帶教老師的任選多是通過科室內(nèi)部協(xié)調(diào)、口頭通知的形式聘任，平時臨床工作突出的人員未必適合帶教工作，沒有一系列的篩選機制。對于帶教老師的教學(xué)工作沒有完整的質(zhì)量評估體系，學(xué)生對于帶教老師的評教工作尚未開展，帶教隊伍缺乏淘汰機制，帶教老師的整體水平得不到提升。

2 構(gòu)建“教、學(xué)、督、管、評”五位一體床邊教學(xué)模式之探究

2.1 以崗位勝任能力為導(dǎo)向，教學(xué)重視臨床思維的培養(yǎng)

2.1.1 建立附院床邊教學(xué)目標責任制 加強帶教老師的床邊教學(xué)意識，對不同專業(yè)科室?guī)Ы汤蠋煹膸Ы搪氊熡兴鶇^(qū)分，并要求提交帶教工作計劃；其次，確立床邊教學(xué)目標責任制，把床邊教學(xué)工作與個人職稱考評和崗位晉升相聯(lián)系，以激勵臨床教師實現(xiàn)床邊教學(xué)目標。

2.1.2 堅持以崗位勝任能力為導(dǎo)向 必須堅持以崗位勝任能力為導(dǎo)向，倡導(dǎo)并實施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”醫(yī)學(xué)教育理念，構(gòu)建“課程見習(xí)-床邊教學(xué)-臨床實習(xí)-名醫(yī)跟師學(xué)習(xí)”多載體、復(fù)合交叉、一體化的臨床實踐教學(xué)模式。

2.1.3 重視醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng) 臨床思維是指訓(xùn)練有素的醫(yī)師應(yīng)用科學(xué)的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據(jù)已知科學(xué)知識與原理，結(jié)合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，做出臨床決策的過程[6]。因此，擁有科學(xué)的臨床思維方式是每個醫(yī)學(xué)生和臨床工作者的首要目標[7]。床邊教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的主要途徑，在教學(xué)過程中，帶教老師通過提問、啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生主動思索問題總結(jié)經(jīng)驗，培養(yǎng)用醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐結(jié)合的能力，不斷提高臨床決策能力。

2.1.4 采用復(fù)合式教學(xué)方法和技巧 床邊教學(xué)的授課方式方法要區(qū)別于課堂理論教學(xué)，帶教老師結(jié)合床邊教學(xué)的環(huán)境特點，對學(xué)生進行互動式教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生獨立思考問題，并采用問題式教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生全面眼光看待臨床問題，做到診治患者有自己的見解。

2.2 規(guī)范遵守規(guī)章制度，學(xué)習(xí)注重崗位技能的培訓(xùn)

2.2.1 規(guī)范遵守規(guī)章制度 規(guī)律的學(xué)習(xí)生活作息是提高臨床能力的基礎(chǔ)保障，在附屬醫(yī)院實習(xí)期間，學(xué)生會面臨各方面的事情困擾，比如準備研究生考試、準備投簡歷找工作、學(xué)位論文的撰寫。這些都會分散學(xué)生的時間和精力，對現(xiàn)有的床邊教學(xué)課程計劃安排造成影響。

2.2.2 注重崗位技能的培訓(xùn) 積極開展崗位培訓(xùn)，搭建?？婆R床能力培訓(xùn)平臺、臨床思維能力培訓(xùn)平臺、基礎(chǔ)臨床能力培訓(xùn)平臺、研究創(chuàng)新能力培訓(xùn)平臺，綜合系統(tǒng)提供學(xué)生崗位技能培訓(xùn)的機會，為盡早具備在崗醫(yī)生的職業(yè)能力打下基礎(chǔ)。另外，加強學(xué)生人際交往技能、職業(yè)行為和醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)。同時，應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)問題并帶著問題學(xué)習(xí)。鼓勵實習(xí)生多聽、多問、多思考，引導(dǎo)學(xué)生多看、多想、多參與[8]。最后，增強文獻檢索和論文寫作能力，追蹤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新進展，培養(yǎng)臨床科研意識。

2.2.3 培養(yǎng)正確的臨床思維 臨床思維影響臨床決策結(jié)果。治療患者的過程中需要做出一系列的臨床決策，決策正確與否關(guān)系到患者的康復(fù)速度和治愈水平，臨床決策失誤可能直接造成醫(yī)療事故的發(fā)生。臨床思維的養(yǎng)成不是一蹴而就的，需要長時間的引導(dǎo)培養(yǎng)，實行啟發(fā)式、討論式、小型化教學(xué)，開闊視野，有助于拓寬臨床思維。醫(yī)學(xué)是靠經(jīng)驗積累摸索發(fā)展的，帶教老師要積極引導(dǎo)學(xué)生自己思考問題，鼓勵大家分享自己的想法，形成良好的探索創(chuàng)造氛圍。

2.2.4 重視醫(yī)德培養(yǎng) 醫(yī)德教育這門學(xué)科的興起是源于人們對醫(yī)學(xué)教育中人文主義及人道主義日漸缺失的擔憂，對應(yīng)這些擔憂和問題，醫(yī)德教育涵蓋了醫(yī)學(xué)倫理、道德、法律基礎(chǔ)、臨床倫理學(xué)以及公共衛(wèi)生政策等學(xué)科的內(nèi)容[9]。醫(yī)德是醫(yī)術(shù)的保障[10]，各醫(yī)療單位要重視理性教育，要正面引導(dǎo)，教育醫(yī)務(wù)工作者進行換位思考，多想想自己的責任和患者的困難[11]。醫(yī)學(xué)生要具備高尚的道德情操，醫(yī)生的職責是治愈患者，僅依賴藥物醫(yī)療技術(shù)不是一名合格醫(yī)生的體現(xiàn)。醫(yī)治患者要考慮到患者的尊嚴，在治療過程中積極和患者溝通，嚴格保證患者的隱私權(quán)，展現(xiàn)人文關(guān)懷，讓患者感受到溫暖。

2.3 建立健全組織機構(gòu)和運行機制，全面實施教學(xué)質(zhì)量管理系統(tǒng)

2.3.1 加強領(lǐng)導(dǎo)和建立組織機構(gòu) 床邊教學(xué)是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院的眾多科室共同努力才能保證教學(xué)質(zhì)量，而各個科室之間屬于平行機構(gòu)，依靠相互間溝通來推進工作開展，經(jīng)常出現(xiàn)難以達成一致意見的情況，既費時又費力。因此，需要醫(yī)院層級部門協(xié)同組織各個科室之間的教學(xué)工作，通過開展主題討論會的形式，召集大家研究工作，制訂合理的教學(xué)方案。同時，成立職能科室，由院領(lǐng)導(dǎo)分管，專門負責實習(xí)生帶教實習(xí)工作。

2.3.2 健全床邊教學(xué)管理實施系統(tǒng) 附屬醫(yī)院要重視教研室負責人選拔工作，選舉學(xué)術(shù)水平高、帶教能力強、組織協(xié)調(diào)能力好的人員擔任教研組主任，同時，設(shè)立秘書處負責與各科室的協(xié)調(diào)工作，確保床邊教學(xué)工作高質(zhì)量的執(zhí)行。

2.3.3 建立床邊教學(xué)激勵競爭機制 將管理學(xué)中的激勵原理應(yīng)用于帶教工作的開展中，物質(zhì)獎勵和精神獎勵并重。設(shè)立教學(xué)工作考核指標，從帶教次數(shù)和教學(xué)質(zhì)量綜合考核各科室?guī)Ы汤蠋?，將考核結(jié)果與職稱評審掛鉤，同時算作并記錄在醫(yī)療業(yè)務(wù)成績內(nèi)。考核結(jié)果與工資收入掛鉤，設(shè)立專門獎項獎勵優(yōu)秀帶教老師，同時公開表揚。

2.3.4 全面推行臨床導(dǎo)師負責制 導(dǎo)師負責制教學(xué)法是強化導(dǎo)師責任意識[12]。實行臨床導(dǎo)師負責制，帶教老師直接對學(xué)生的培養(yǎng)目標負責，老師和學(xué)生明確床邊教學(xué)中應(yīng)擔負的責任義務(wù)，帶教老師的帶教責任意識得到加強，學(xué)生主動學(xué)習(xí)意識提高。

2.3.5 實施床邊教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控 ①加強臨床教師教學(xué)質(zhì)量控制。從帶教老師的責任意識、臨床經(jīng)驗、授課質(zhì)量綜合選評任選，對教學(xué)質(zhì)量進行跟蹤調(diào)查。②提高學(xué)生病歷書寫能力。病歷書寫字體要工整、內(nèi)容要準確反映診治信息，把病歷書寫當作臨床基本功訓(xùn)練。③構(gòu)建“課程見習(xí)-床邊教學(xué)-臨床實習(xí)-名醫(yī)跟師學(xué)習(xí)”多載體、復(fù)合交叉、一體化的臨床實踐教學(xué)模式，要求臨床教師不僅要教技能，更要帶思想、帶作風。④嚴格把關(guān)實習(xí)生出科考試。帶教老師不參評，由科主任組建專門考核小組，防止走過場現(xiàn)象。

2.3.6 優(yōu)化床邊教學(xué)考核評估系統(tǒng) 考核內(nèi)容應(yīng)突出對醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中的醫(yī)德醫(yī)風、臨床思維、基本技能（病史采集、體格檢查、醫(yī)療文書、病程記錄、診療操作等）、職業(yè)行為能力、醫(yī)療規(guī)章制度的掌握等方面進行客觀、真實的評價，合理地確定各項指標在考核中的權(quán)重，進行量化計分，醫(yī)療教育工作者必須深刻認識到這點[13]。

2.3.7 加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)與考核 在床邊教學(xué)中，帶教老師要增加醫(yī)學(xué)人文知識的講解，培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì)，并做到以身作則，彰顯醫(yī)家高尚品德。在學(xué)生出科考試、實習(xí)結(jié)束考試時，增加醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理知識的考察，建立起實習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風評價體系，對日常行為表現(xiàn)開展評價，并設(shè)立表揚、預(yù)警雙機制，對表現(xiàn)優(yōu)秀者通報表揚，對表現(xiàn)差者及時開展教育。

2.3.8 接軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[14]。要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)上，制訂住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評價指標體系、學(xué)科評價指標體系和工作評價指標體系，使培訓(xùn)工作管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化[15]。帶教老師在開展床邊教學(xué)工作之前，需要醫(yī)院層面對帶教老師從政策文件、醫(yī)院資源、學(xué)生情況等方面集中開展培訓(xùn)，各專業(yè)科室對本科帶教老師從教學(xué)目標、科室資源利用、規(guī)章制度等方面進一步開展培訓(xùn)，使臨床教師的臨床帶教更規(guī)范，整體床邊教學(xué)水平有一個質(zhì)的飛躍，為接軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)打下夯實基礎(chǔ)。

2.4 督導(dǎo)評價床邊教學(xué)環(huán)節(jié)和方法，努力提升床邊教學(xué)質(zhì)量

2.4.1 建立健全教學(xué)督導(dǎo)委員會和章程 教學(xué)督導(dǎo)委員會全面監(jiān)督帶教老師帶教質(zhì)量、實習(xí)生學(xué)習(xí)情況，在人員設(shè)立上聘請對帶教工作有深入了解、公正廉潔、學(xué)術(shù)水平高的專家教授，章程內(nèi)容要正確體現(xiàn)委員會的作用地位，將督查結(jié)果及時上報高校和附屬醫(yī)院。

2.4.2 督導(dǎo)評價課堂教學(xué) 督導(dǎo)委員會人員和實習(xí)生填寫臨床評教調(diào)查表，按分數(shù)對應(yīng)的等級對教學(xué)質(zhì)量開展評估，指出教學(xué)中存在的問題給出參考建議；注重追蹤反饋，下次督導(dǎo)檢查時對上次檢查指出的問題進行評價，再次對改進效果給出評語。

2.4.3 督導(dǎo)評價示范性講課 定期組織督導(dǎo)專家們參加試講、集體備課、“教學(xué)名（明）星”示范授課、觀摩課等教學(xué)活動，通過督導(dǎo)專家示范性講授以及對每位參賽教師的具體指點，提高中青年教師的講課水平和教學(xué)質(zhì)量。

2.4.4 督導(dǎo)評價床邊見習(xí)及床邊實習(xí) 填寫臨床督學(xué)調(diào)查問卷，對學(xué)生上課質(zhì)量進行評價，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題，針對問題的種類采取相應(yīng)的方式，幫助學(xué)生提高臨床能力。要意識到學(xué)生問題出現(xiàn)的深層次原因，注意入院實習(xí)和實習(xí)期末兩個時間段，多關(guān)心實習(xí)生學(xué)習(xí)生活。

2.4.5 督導(dǎo)評價教學(xué)方法和教學(xué)手段 積極探索PBL、討論式、病例式等教學(xué)方法，積極倡導(dǎo)臨床教師要適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”時代要求，依托現(xiàn)代數(shù)字智能化技術(shù)，打造以MOOCS、SPOC為代表的開放共享的數(shù)字化床邊教學(xué)課程平臺，從而取得較好的床邊教學(xué)效果。

2.4.6 開展床邊教學(xué)評教評學(xué)工作 附院要建立基于大數(shù)據(jù)的床邊教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控平臺，定期開展床邊教學(xué)評教評學(xué)工作；教學(xué)督導(dǎo)專家通過床邊教學(xué)評教評學(xué)工作，發(fā)現(xiàn)床邊教學(xué)中存在的問題，及時向醫(yī)院教學(xué)處和高校教育處反映情況，并給出改進意見，發(fā)揮督導(dǎo)辦公室的職能，保證臨床教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

綜上所述，目前醫(yī)學(xué)模式正由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)生的診治能力有了新的要求，相應(yīng)的醫(yī)生培養(yǎng)模式也需要做出調(diào)整。同時，當今患者對醫(yī)療質(zhì)量重視度提高，就醫(yī)會綜合考慮醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平和個人醫(yī)德。因此，探索以崗位勝任能力為導(dǎo)向的“教、學(xué)、督、管、評”五位一體床邊教學(xué)模式，通過實習(xí)階段的培養(yǎng)提高臨床綜合能力以及適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，都具有一定意義。

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（收稿日期：2018-01-30 本文編輯：張瑜杰）