李國政 林力森 杜世拔

摘要：傅汝梅教授運用經(jīng)方治療肺系疾病，如咳嗽、哮喘、肺脹時，首重陰陽，明辨六經(jīng)，重視脈證合參，辨邪正之虛實及證候之主次，遣方用藥不拘泥于經(jīng)方條文，謹守病機，因證遣方，隨證合方，常用經(jīng)方與經(jīng)方、時方、海南民間方合用，取得較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；傅汝梅；肺??；傷寒論；金匱要略；經(jīng)方

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.027

中圖分類號：R259.63 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）09-0111-03

Abstract： Professor FU Ru-mei uses classical prescriptions to treat lung diseases， such as cough， asthma， the lung distension. Her treatment attaches importance to yin and yang， and emphasizes the six meridians. She pays attention to pulse and syndrome， and distinguishes evil qi and healthy qi and the primary and secondary symptoms. Her medication does not stick to classical cases. She considers pathogenesis carefully， gives and combines the prescriptions according to the symptoms. She usually combines classical prescriptions， seasonal prescriptions and local prescriptions， to make better clinical efficacy.

Keywords： experience of famous doctors； FU Ru-mei； lung diseases； Shang Han Lun； Jin Gui Yao Lue； classical prescriptions

本院主任中醫(yī)師傅汝梅教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，行醫(yī)40余載，擅長運用經(jīng)方治療內(nèi)、兒科及婦科疑難雜病，特別對肺系病證，如咳嗽、肺脹、哮喘的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。傅老熟讀經(jīng)典，博覽群書，精研仲景之學(xué)，臨床善用經(jīng)方。現(xiàn)將傅老運用經(jīng)方治療肺系病證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

傅教授認為，肺系病雖癥狀繁雜，但大體可歸納為“咳、嗽、痰、哮、喘”諸癥。肺主氣，司呼吸，又主皮毛，主宣肅、通調(diào)水道。肺氣為一身氣之主，是衛(wèi)氣的主要組成部分，肺氣虧虛，皮毛松懈，衛(wèi)外不固，則易為風(fēng)寒等外邪所傷，使宣肅失宜而發(fā)為咳喘諸疾；又五行相生相克、相乘相侮，臟腑相通，表里相連，其他臟腑病變也可傳及肺而發(fā)病。正如《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”此咳亦可泛指肺病。而肺系病尤其與脾胃、腎、肝膽、大腸關(guān)系最為密切?！秱s病論》多從外邪、痰飲、虛勞論治肺系病證。其受邪輕、病情輕淺者發(fā)為咳嗽、喘；日久不解，則邪氣內(nèi)傳，而發(fā)為肺脹、支飲、懸飲、結(jié)胸諸證，或伏飲日久，加之外邪引動則發(fā)為哮喘。而諸證失治或誤治可發(fā)為喘脫、神昏諸多危候。

2 辨證論治

2.1 明辨六經(jīng)，脈證互參

《傷寒論》以六經(jīng)辨證為最重要的辨證思維體系。清代柯韻伯也明確指出“以六經(jīng)鈐百病”。傅教授認為，運用經(jīng)方治療肺系病證，關(guān)鍵在于辨六經(jīng)、識病機。經(jīng)云“察色按脈，先別陰陽”，肺系病諸多證候相似，而病機及所屬六經(jīng)可能大相徑庭。傅教授強調(diào)可通過脈證互參加以鑒別，其中脈診尤其重要?！秱摗返谝痪砑礊楸婷}法篇，可見仲景對脈診的重視。經(jīng)方的運用，以脈證互參，明病機，辨六經(jīng)、陰陽、表里、寒熱、虛實。仲景診脈以平人脈象為參考，將病脈分為太過和不及兩類，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“夫脈當(dāng)取太過不及”。太過者，謂較平脈為太過也；不及者，謂較平脈為不及也。如浮、數(shù)、滑、大等即屬太過一類脈；沉、遲、細、澀等即屬不及一類脈[1]。傅教授精于脈診，強調(diào)診脈以“浮、沉、遲、數(shù)”為綱，以此斷表里寒熱，以脈應(yīng)指有力、無力定虛實，不在二十八脈之名上糾纏不清。正如柯韻伯所言“仲景立法，只在脈之體用上推求，不在脈之名目上分疏。故以陰陽為體，則以浮、大、動、滑、數(shù)為陽之用，沉、澀、弱、弦、遲為陰之用”。診脈難在知常達變，脈證互參，如浮脈為太陽病主脈，但也有太陽病受寒日久，正氣虧虛，無力鼓邪外出而脈沉者，不屬少陰病之類；相反，少陰病或勞極出現(xiàn)浮大脈，非為太陽表證，乃陽氣欲脫，多預(yù)示病屬危候。

2.2 因證遣方，隨證合方

因古今環(huán)境、氣候、飲食習(xí)慣有異，尤其現(xiàn)代廣泛使用抗生素、手術(shù)、放化療等治療手段，今人體質(zhì)與古人大有不同，故運用經(jīng)方不可拘泥條文，應(yīng)依據(jù)病機選用合適的經(jīng)方。另外，使用經(jīng)方時，應(yīng)該根據(jù)患者實際情況，或與經(jīng)方合用，或與時方合用。如肺病證屬外寒內(nèi)飲者，小青龍湯為其正治；兼有陽虛水停者，小青龍湯合以真武湯；兼有元氣不足者，合全真一氣湯。如治肺病證屬痰熱蘊肺者，傅教授喜用麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減，清宣并用?？人?、痰喘而兼有內(nèi)傷陰精不足者，治以扶正驅(qū)邪，可用半夏厚樸湯合金水六君煎治療。

2.3 善用黎藥，協(xié)助經(jīng)方

黎藥是海南本土黎族人傳統(tǒng)使用的民間草藥，可謂“南藥”的代表，主要分布于海南中部五指山地區(qū)。海南島無工業(yè)污染，空氣潔凈，雨水充足，日照時間長，加之黎藥多為野生，味濃藥正，強勁純清，療效獨特。傅教授曾在海南昌江黎族自治縣行醫(yī)多年，期間廣泛接觸黎醫(yī)藥，并吸取其經(jīng)驗精華。

治療慢性阻塞性肺疾病緩解期證屬肺脾兩虛者，喜用經(jīng)方薯蕷丸加五指毛桃。五指毛桃味辛甘，性微溫，功能益氣補虛、行氣解郁、健脾化濕，其益氣補虛功同黃芪，而無黃芪之燥，藥性溫和，補而不峻，尤宜于虛不受補者。

治療咳喘證屬痰熱內(nèi)蘊者，常用麻杏石甘湯合小陷胸湯基礎(chǔ)上加了哥王5～10 g，療效顯著。了哥王始載于《嶺南采藥錄》，其性寒，味苦、微辛，有小毒，入肺、肝經(jīng)，功能清熱解毒、化痰散結(jié)、散瘀逐水，可用于支氣管炎、肺炎、腮腺炎、淋巴結(jié)炎、風(fēng)濕痛、晚期血吸蟲病腹水、瘡癤癰疽等病癥[2]?，F(xiàn)代藥理研究表明，了哥王主要有抑菌、抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[3]。

治療肺病日久證屬肺、脾、腎皆虛之咳喘、水腫諸癥，可在真武湯基礎(chǔ)上加牛大力30～60 g。牛大力為嶺南地區(qū)著名的藥食兩用植物，補骨強筋功效甚著，其味甘性平，具補虛潤肺、強筋活絡(luò)之效，臨床上對腰肌勞損、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核、慢性支氣管炎等慢性疾病有一定療效[4]。

3 典型病例

案例1：患者，男，69歲，有支氣管哮喘病史15年，2014年2月7日就診。近1周氣喘再次發(fā)作，喉中哮鳴，咳嗽，咯白夾黃黏稠痰、量多、難咯出，口干，胸悶痛，心悸，時有陣發(fā)性端坐呼吸，納寐差，小便多，大便偏干，舌黯紅而質(zhì)老，苔垢膩微黃，脈弦滑有力。住院治療予抗感染、解痙平喘，及貝母瓜蔞散合清氣化痰丸內(nèi)服1周，癥狀無緩解。傅教授處以大陷胸丸加桃仁：大黃15 g，芒硝15 g，葶藶子15 g，苦杏仁10 g，桃仁15 g，甘遂（沖服）0.5 g。水煎服，早餐后2 h頓服。患者服藥1劑，解黃色黏稠便4次，氣喘、痰鳴若失，吐出白色黏稠痰小半碗，舌垢膩盡去。遂擬滋陰化痰、健脾益氣為法，改投張錫純滋生湯善后。

按：本案患者乃哮喘多年，體內(nèi)素有頑痰伏飲，復(fù)感外邪，邪氣入里化熱，與痰飲膠著，發(fā)為結(jié)胸。痰熱結(jié)于胸中，氣道不利，癥見哮鳴、咯黃白黏痰、口干、胸悶痛?！秱摗け嫣柌∶}證并治》：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！碧禑犷B結(jié)于胸，非貝母瓜蔞散等清熱化痰緩劑之力所能及，故治以攻下瀉熱、逐水化痰，取用大陷胸丸加減。方中大黃苦寒以泄熱，芒硝咸寒以軟堅散結(jié)，苦杏仁苦甘以降肺氣，葶藶子、甘遂取其攻下逐水，加桃仁活血破瘀。服藥后吐出白色黏稠痰小半碗，解黃色黏稠便而痰熱豁盡，遂轉(zhuǎn)投張錫純滋生湯培土生金、養(yǎng)陰化痰而收全功。

案例2：患者，男，68歲，2014年2月16日就診。有慢性阻塞性肺病史12年。反復(fù)咳嗽、咯痰，近2年伴氣促，5 d前受寒后出現(xiàn)咳嗽，咯白稀痰、夾泡沫痰，氣促，夜間氣喘難以平臥，伴惡風(fēng)寒，鼻塞，流清涕，夜尿多。他醫(yī)曾用小青龍加三子養(yǎng)親湯3劑，惡寒、鼻塞好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯痰稍減輕?？滔拢嚎ぬ?、不易咯出，氣促、夜間氣喘較前加重，仍難以平臥，舌黯胖，苔白潤，脈沉弦無力。傅老轉(zhuǎn)投小青龍合全真一氣湯：熟地黃30 g，生曬參（另燉）10 g，制附片（先煎）10 g，麥冬10 g，五味子10 g，山藥30 g，牛膝15 g，麻黃5 g，紫蘇子10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜6 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，無鼻塞流涕，咳嗽氣喘明顯減輕，咯痰減少且易咯出，夜間可平臥，夜尿稍減少。守方加胡桃肉（打）3枚、淫羊藿15 g，繼服7劑后，諸癥悉平，活動后稍喘，夜尿仍多。改以香砂六君子丸、桂附地黃丸調(diào)治半年余，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：本案乃老年患者，感受外寒，引動伏飲，12年來反復(fù)咳嗽、咯痰，氣促，肺病日久，子盜母氣而傷脾，母病及子而及腎，致元氣虧虛，腎精不足。肺主氣，司呼吸，腎主納氣，腎為氣之根，肺為氣之用。前醫(yī)曾給予小青龍合三子養(yǎng)親湯溫肺化飲，寒飲稍減，但出現(xiàn)咯黏痰、不易咯出，喘促加重。傅教授指出，干姜辛溫燥，化飲效速，但精虛之人服之則痰飲極易化燥；又麻、桂發(fā)表散寒，元氣虧虛之人極易動搖腎根。故傅教授乃以小青龍湯解表散寒、溫肺化飲，減麻黃之用量，去細辛之溫燥，合全真一氣湯陰陽雙補，攻補兼施。全真一氣湯為《馮氏錦囊秘錄》著名方劑，由熟地黃、白術(shù)、人參、麥冬、五味子、附子、牛膝組成。該方針對久病重病出現(xiàn)的脾腎陰陽俱虛病機而設(shè)，方中重用熟地黃補益腎精，人參大補元氣、補肺氣，麥冬滋陰潤燥，五味子斂肺益腎，合而成生脈散；去白術(shù)，用干姜溫脾肺之陽；加山藥補脾益腎、潤肺化痰；牛膝引藥下行；加附子溫陽。馮氏謂“入烏附，既助藥力復(fù)可行經(jīng)，且使真陽交于下，真陰自布于上，既濟之象一得燥潤，偏枯之勢自和”。小青龍湯得全真一氣湯之助，扶正驅(qū)邪，散寒拔飲，而無化燥傷正之憂。

參考文獻：

[1] 馮世綸.經(jīng)方的脈診[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2002，17（11）：693.

[2] 鐘捷東.黎族醫(yī)藥[M].?？冢汉Ｄ铣霭嫔纾?008：232.

[3] 李雨田，顧雪竹，張村，等.了哥王的化學(xué)成分和藥理作用研究進展[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2011，17（24）：253.

[4] 全國中草藥匯編編寫組.全國中草藥匯編（上冊）[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：200.

（收稿日期：2017-03-06；編輯：梅智勝）