馬茜，張帥，苗紅，趙新光，田詩云

肝臟病變的定位和定性診斷對于臨床制定合理的治療方案至關(guān)重要[1]。近年來，CT和MRI技術(shù)的發(fā)展在很大程度上提高了肝臟占位性病變的檢出率。為進一步提高診斷效能，部分肝臟特異性對比劑開始在臨床上得到應(yīng)用。釓塞酸二鈉是一種新型MRI對比劑，能夠被正常肝細胞攝取[2]。由于釓塞酸二鈉能夠積聚于正常肝實質(zhì)和有功能肝細胞的局灶性病變部位，而無功能肝臟病變呈低信號，因此有利于肝臟良惡性病變的鑒別[3，4]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在肝臟病變的診斷方面，釓塞酸二鈉增強MR相對于增強 CT檢查更具優(yōu)勢[5]。本研究采用釓塞酸二鈉增強 MR和增強 CT掃描檢查了47例肝局灶性病變患者，旨在比較兩種檢查方法的臨床診斷效能，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2017年6月本院診治的肝臟局灶性病變患者47例，男性29例，女性18例；年齡 35～77歲，平均年齡（57.8±6.4）歲。納入病例均行釓塞酸二鈉增強 MR和增強 CT檢查，且兩項檢查時間間隔≤2周，所有病變均經(jīng)肝穿刺活檢檢查證實。排除標準：（1）存在MRI檢查禁忌證；（2）行MRI和CT檢查前4周內(nèi)接受過全身或局部治療；（3）在注射釓塞酸二鈉2周內(nèi)使用過肝臟特異性造影劑；（4）影像學檢查提示為典型肝血管瘤和肝囊腫患者。患者簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 使用美國GE公司Discovery CT 750 HD掃描儀，行平掃和三期增強掃描，參數(shù)設(shè)定：120 kV，80 mA。應(yīng)用非離子型造影劑碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20113430）。使用美國 GE公司 Discovery MR 750 3.0T掃描儀。參數(shù)設(shè)定：TE為75 ms，TR為2～3呼吸周期，層間距為1 mm，層厚為6 mm，矩陣352×352，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm。應(yīng)用釓塞酸二鈉（普美顯，德國Bayer Vital GmbH，批準文號：H20150175）0.1 mL·kg-1，以速率 2.0 mL/s經(jīng)肘靜脈團注，再以生理鹽水20 m L注射。采用獨立盲法行影像學圖像分析，由3名不知曉病理學檢查結(jié)果的放射科醫(yī)生對CT和MRI檢查圖像進行分析。以5分制[6]對病變作出評估：0分（無病變）、1分（確定良性）、2分（可能良性）、3分（可能惡性）、4分（確定惡性）。

1.3 分析方法 對有或無釓塞酸二鈉肝膽期增強MRI圖像和增強CT圖像進行三者間對比分析，即觀察無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI、增強 CT和有肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI三種檢查方法的診斷效能。相關(guān)定義[7，8]：真陽性（TP）：金標準確診為惡性病變，影像學分析判斷為惡性病變（3分/4分）；假陽性（FP）：金標準確診為良性病變，影像學分析判斷為惡性病變（3分/4分）；真陰性（TN）：金標準確診為良性病變，影像學分析判斷為非惡性病變（0分/1分/2分）；假陰性（FN）：金標準確診為惡性病變，影像學分析判斷為非惡性病變（0分/1分/2分）。診斷敏感度=TP/（TP+FN），診斷特異度=TN/（TN+FP），診斷準確度=（TP+TN）/（TP+FP+TN+FN）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例診斷情況 患者女，39歲。影像學體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，經(jīng)肝穿刺活檢檢查證實為局灶性結(jié)節(jié)性增生（圖1）。

圖1 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生患者腹部MRI表現(xiàn)

2.2 肝臟病變分類情況 在47例肝臟存在局灶性病變患者中，病變大小為0.7～6.2 cm，平均（2.1±0.8）cm。經(jīng)組織病理學檢查診斷為惡性27例，良性20例；在惡性病變中，發(fā)現(xiàn)膽管細胞癌15例，膽管囊腺癌1例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移8例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移3例；在良性病變中，肝血管瘤5例，局灶性結(jié)節(jié)性增生8例，肝硬化結(jié)節(jié)4例，脂肪瘤2例，腺瘤1例。

2.3 有肝膽期釓塞酸二鈉增強MR檢查診斷情況 有肝膽期釓塞酸二鈉增強MR檢查診斷情況見表1。

2.4 無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR檢查診斷情況見表2。

表1 有肝膽期釓塞酸二鈉增強MR檢查診斷結(jié)果[n（%）]

表2 無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR診斷結(jié)果[n（%）]

2.5 增強 CT檢查診斷情況 見表3。

表3 增強 CT檢查診斷結(jié)果[n（%）]

2.6 三種檢查方法診斷效能比較 見表4。

表4 三種檢查方法診斷效能（%）比較

3 討論

肝臟局灶性病變作為臨床常見病變，包括肝臟轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肝癌、良性腫瘤等各類良惡性病變。研究表示，提高影像學檢查的診斷效能有利于臨床鑒別良惡性病變的性質(zhì)，幫助臨床醫(yī)生制定和實施合理的治療方案[9，10]。釓塞酸二鈉是釓（gadolinium，Gd+）和 EOB-DTPA（ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid）螯合物的二鈉鹽，其在Gd+-DTPA結(jié)構(gòu)中增加了乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）而得以生成[11]。釓塞酸二鈉不僅具備類似于普通造影對比劑的生物學特性，而且能夠經(jīng)膽色素轉(zhuǎn)運系統(tǒng)達到肝細胞內(nèi)，再經(jīng)肝細胞膽道面膜上的多耐藥蛋白載體進入膽道系統(tǒng)[12，13]。因此，在肝膽期成像中，由于正常肝實質(zhì)細胞攝取對比劑得到強化，但在正常肝細胞受損、缺失或減少、肝細胞功能減退等情況下，病變部位不攝取對比劑或攝取偏少而表現(xiàn)為低信號或稍低信號，進而能夠提供病變的診斷信息，有利于實現(xiàn)對病變性質(zhì)的有效評估。

對于增強 CT與釓塞酸二鈉增強MR在肝臟病變診斷中的應(yīng)用，Bttcher J er al[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，釓塞酸二鈉增強MR診斷的靈敏度為86.8%，特異度為94.4%，準確度為90.4%，而增強 CT診斷的靈敏度為66.2%，特異度為79.0%，準確度為72.3%，前者診斷效能顯著高于后者。另有研究表明，采用增強CT與釓塞酸二鈉增強MR檢查臨床診斷肝臟局灶性病變的效能比較，差異無統(tǒng)計學意義[15]。對于上述研究結(jié)果存在的差異，分析可能與納入的肝臟良惡性病變種類和病變的大小等不同有關(guān)。釓塞酸二鈉增強MR既可反映病變的血供情況，又可反映肝內(nèi)細胞的功能狀態(tài)，進而有利于提高診斷肝臟局灶性病變的準確性[16，17]。以局灶性結(jié)節(jié)性增生為例，對于這種常見的肝內(nèi)良性腫瘤，在T1WI和T2WI中多表現(xiàn)為接近正常肝實質(zhì)信號，增強掃描強化明顯，并存在中心瘢痕區(qū)延遲強化。國外研究表明，68%局灶性結(jié)節(jié)性增生在肝膽期掃描表現(xiàn)為高信號，28.9%表現(xiàn)為等信號[18]。另有研究顯示，在59例局灶性結(jié)節(jié)性增生患者在對比劑注射后20 min時獲取的肝膽期圖像發(fā)現(xiàn)，局灶性結(jié)節(jié)性增生大部分表現(xiàn)為相對于正常肝實質(zhì)的等信號或高信號[19]，其中等信號表現(xiàn)可能與病變內(nèi)存在正常膽管或肝細胞有關(guān)，而高信號表現(xiàn)可能與肝實質(zhì)內(nèi)大膽管與小膽管未連通而造成造影劑殘留有關(guān)[20，21]。有人分析了有或無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI與增強 CT診斷55例肝臟灶性病變時發(fā)現(xiàn)，有肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI診斷的靈敏度、特異度和準確度均顯著高于無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI或增強CT檢查[22]?；仡櫺苑治?2例肝臟局灶性病變患者的臨床資料以比較MRI與CT的臨床診斷價值時發(fā)現(xiàn)，釓塞酸二鈉增強MRI診斷肝臟病變較增強CT的診斷效果更佳，其診斷的敏感性和特異性分別為86.5%和90.9%，ROC曲線下面積為0.855，而CT診斷的敏感性和特異性則分別為63.6%和54.5%，其ROC曲線下面積為0.532[23]。研究表明，對于早期肝細胞癌和異型增生性結(jié)節(jié)，采用有肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI診斷的靈敏度較高[24]。本研究數(shù)據(jù)顯示，有肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI、無肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI和增強CT診斷的敏感度（88.9%）、特異度（80.0%）和準確度（85.1%）均顯著高于無肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI（63.0%、60.0%和61.7%）或增強 CT檢查（51.9%、45.0%和48.9%），差異有統(tǒng)計學意義，與上述研究結(jié)果一致，提示采用有肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR檢查對肝臟局灶性病變更具診斷價值。

綜上所述，采用有肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR檢查，可提高對肝臟局灶性病變的臨床診斷效能，相比無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR或增強 CT檢查更具優(yōu)勢。